全直肠系膜切除联合双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用

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【摘要】 目的 探讨全直肠系膜切除联合双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用。方法 回顾性分析了56例中低位直肠癌进行全直肠系膜切除联合双吻合器手术的临床效果。结果 无术后死亡病例,术后出现吻合口瘘1例,吻合口狭窄2例,术后控制排便能力100%。术后随访2～5年,局部复发3例。结论 全直肠系膜切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中安全可靠,明显提高了低位直肠癌的保肛手术率。

【关键词】 中低位直肠癌;全直肠系膜切除;双吻合器;保肛手术

Total mesorectal excision combined with double stapling technique in middle or low rectal carcinoma

YU Qi-wen,ZHANG Yong-chen,SU Xing-gui,et al.

Department of General Surgery,the People’s Hospital of Xinhui, Jiangmen 529100,Guangdong

【Abstract】 Objective To evaluated the effect of total mesorectal excision (TME) combined with double stapling technique(DST) in middle or low rectal carcinoma.Methods Clinical data of 56 cases with middle or low rectal carcinoma and treated with TME combined with DST were reviewed retrospectively. Results No postoperative death occur, 1 case patient had anastomotic fistula, 2 cases had anastomotic stricture, ability of defecation control were 100%. All patients were followed up for 2~5 years.Local recurrence occurred in 3 cases. Conclusion TME combined with DST is safe for patients with middle or low rectal carcinoma, can improve the possibility of anus-preservation.

【Key words】 Middle or low rectal carcinoma; Total mesorectal excision; Double stapling technique; Anus-preserving operation

作者单位:529100广东省江门市新会区人民医院普外科

我国中低位直肠癌约占直肠癌的70%~75%[1]。Miles手术曾是治疗中低位直肠癌的主要方法,近年来随机械缝合技术的普及和术式的改进,直肠癌外科治疗的目标已从最初单纯的追求手术彻底转为既能提高患者的生活质量,又能达到根治的目的,保留肛管括约肌直肠癌根治术被临床广泛应用。2002年1月至2006年12月,共收治中低位直肠癌82例,其中全直肠系膜切除(TME)联合双吻合器(DST)保肛手术56例,治疗效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年1月至2006年12月,广东省江门市新会区人民医院联合广东药学院附属第一医院收治82例中低位直肠癌患者,其中行TME联合DST保肛手术56例,包括男性25例,女性31例,年龄28~82岁,平均56.8岁。主要临床表现为:大便次数增多、大便带血及大便排不尽感。病程1～17个月,平均5.8个月。 癌灶下缘距肛缘7~8 cm6例,6~7 cm 10例,5~6 cm 26例,4~5 cm 12例,3~4 cm 2例;按Dukes分期:Dukes A期12例(21.4%),Dukes B期20例(35.7%),Dukes C期22例(39.3%),Dukes D期2例(3.6%),术后病理学诊断的组织学类型:高分化腺癌23例,中分化腺癌18例,低分化腺癌9例,黏液腺癌6例;术中对残端较近者行冰冻切片未见癌细胞残留,两残端术后常规病理石蜡切片均无癌细胞残留。

1.2 手术方式 常规术前肠道准备,术中按无瘤技术常规保护切口和瘤体,并结扎肿瘤远近端肠管,防止远端肿瘤细胞脱落近端种植,并于瘤体段肠腔内注入5-FU 1.0 g。严格按全直肠系膜切除术(TME)的操作规范,充分解剖游离肠系膜下血管后在左结肠动脉起始部结扎系膜血管和癌灶近侧肠管,保留完好结肠、乙状结肠下端。直视下在骶前筋膜的脏层和壁层之间锐性分离,始终保持盆筋膜脏层的完整性,后方游离至尾骨尖,前壁分离至前列腺尖端或直肠阴道隔。在非牵拉状态下离肿瘤远端直肠不少于2 cm以特制直角钳钳闭直肠,用可旋转直线型闭合器在直角钳下方1 cm处闭合直肠。贴近闭合器近侧切断直肠并系膜,并移出标本,松开闭合器,残端碘伏消毒。近断端结肠用荷包钳作好荷包线后向肠腔内置入直径29～33 mm适合的吻合器抵钉座并收紧荷包线待吻合,从缓缓插入端端吻合器主机,至直肠闭合端后将中心杆的锥形头从已关闭的直肠盲端之后壁穿出,拨出锥形头,吻合器的抵钉座与中心杆对合,并旋转把手尾部的螺旋钮,至结直肠靠拢适宜,击发吻合。仔细检查近端及系膜有无扭转,确认后旋紧钮并打开保险进行切割吻合。检查切割双圈完整性及吻合口情况,并可用手指经检查吻合口完整性,是否光滑。操作过程应同时注意保护输尿管和盆腔自主神经。吻合后用蒸馏水冲洗盆腔,吸尽积液,观察吻合口上端肠管无张力、血供良好,盆腔无活动性出血,重建盆底腹膜,盆腔置引流管,术后负压吸引。

2 结果

本组56例围手术期无死亡,远端切缘无癌细胞浸润。术后出现吻合口瘘1例,经持续引流,保守治疗治愈;1年后出现吻合口狭窄2例,给予定期扩肛,药物辅助排便等治疗后好转;术后控制排便能力100%,大便1~3次/d,成条状或糊状。随访2~5年,Dukes A期无复发转移,Dukes B期局部复发1例,Dukes C期复发2例,肝转移1例,复发率5.3%,1例Dukes D期患者随访3.8年后死亡。

3 讨论

保肛手术是保留肛管环和肛管,这对于术后保留肛管排便功能尤为重要,近年来随着人们对Miles淋巴结引流理论的修正以及外科技术的迅速发展,使根治直肠癌而保留括约肌功能成为可能。Williams[2]研究证实,即使是低于齿线上2 cm的低位直肠肿块仍可保肛,对于有经验的肛肠科外科医师,指诊可以较准确地判断直肠癌肛缘距离、肉眼类型、环周度、浸润深度,结合辅助检查,合理选择保肛手术适应证。

3.1 TME保肛手术的原则 TME病理学依据是:癌细胞在直肠壁内扩散距离较小,95%病例局限在2.0 cm以内,而直肠系膜远端扩散往往超过直肠壁内扩散,因此降低局部复发率的关键不在于肠管切断的长度,重要的是直肠系膜切除范围[3]。 国内外学者比较一致的意见是:对肿瘤下缘距5～6 cm范围内直肠癌理论上均可保肛,对于那些距很近、直肠周围有浸润或有远处转移以及肥胖伴骨盆狭窄达不到彻底性切除术的病灶失去保肛意义。本组病例肿瘤在距缘3～8 cm,多数肿瘤都在Dukes B~C期,根据这一原则手术,切下两端病理证实无病变,方可安全保肛;术后随访2~5年,吻合口复发3例,复发率5.3%,相对郁宝铭等报道的既往非TME原则手术的局部复发率可达19%[4],优越性显著。

3.2 保肛手术适应证的选择 判定一个保肛手术是否成功尚应该遵循以下原则[5]:①不因保肛手术而影响患者的生存期;②术后复发的可能性不因保肛手术而有所增加;③术后应具备较好的控便和排便功能。双吻合器的应用,使保肛手术可以选择肿瘤距肛缘5 cm以上甚至更下,下切缘“ 2 cm” 原则仍然适用, 解决了盆腔深部低位( 腹膜返折以下)吻合的困难,包括骨盆狭窄的肥胖者也能顺利、满意地进行吻合,减少了开放缝合可能引起的污染,使直肠残端处理方便、可靠。作者的心得是在保证癌肿彻底切除,不影响疗效和复发率的前提下,尽量避免不必要的损伤,总的原则是制定个体化的治疗方案。应根据患者术前各项检查和术中检查结果,即肿瘤下缘距肛缘的距离、大体类型、组织学分型、环周度、侵犯肠壁的深度、是否有淋巴结转移、远处转移、是否侵犯邻近的器官、以及患者肥胖程度、盆腔宽度等因素进行综合判定,确定是否可以施行保肛术,因此保肛手术的成败与病例选择有很大关系,应避免盲目保肛。

3.3 保肛手术的术后并发症 吻合口漏是直肠癌围手术期死亡的主要原因之一,据文献报道,双吻合器技术进行结直肠吻合后吻合口漏发生率为2.5%～11.0%[6]。因此在具体的操作中需注意:①术前应有完善的肠道准备;②预备切断处肠管要剥离彻底,否则难以植入器械或者因组织太厚而造成直肠闭合不全;③松开吻合器后检查段端直肠吻合圈的完整性。本组有3例发生吻合口瘘,考虑原因是系膜组织嵌入导致吻合圈不光滑所致;④术中严格按照规范操作严密出血,避免手术中污染,保证吻合口血运正常,以期达到减少术后吻合口瘘、盆腔感染、吻合口出血、狭窄、复发、排便失控等并发症。局部复发和远处转移是直肠癌手术治疗失败的主要原因。术后复发的主要原因就是直肠系膜内肿瘤转移,术中未能完全切除直肠系膜而导致肿瘤组织的残留和术后局部复发。因此术中要精细操作,防止肠壁及癌肿的破溃;游离直肠时必须遵循直肠系膜全切除的原则,在直视下进行锐性分离,保持盆底筋膜所包裹的直肠系膜的完整,这是目前被公认的降低局部复发最有价值的措施。本组病例的局部复发率仅为5.3%,远低于以往传统手术30%左右的局部复发率。

总之,根治切除和生活质量并重是当前低位直肠癌手术的原则,对中低位直肠癌患者采用TME联合DST技术行低位吻合,手术操作简便,并发症少,既达到根治目的,又明显提高了低位直肠癌的保肛手术率,改善了患者的生活质量,值得推广。

参 考 文 献

[1] 郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展.中国实用外科杂志,2002,22(1):34-37.

[2] Williams NS.The rationale for preservation of thesphincter in patients with low rectal cancer.Br J Surg,1984,71(8):575-581.

[3] 曾宪东,鲁羽中,郭澎涛,等.直肠癌系膜全切除238例近期疗效观查.中国实用外科杂志,2006,26(9):643.

[4] 郁宝铭,李东华,郑民华,等.直肠系膜全切除在双吻合器低位直肠癌前切除术中的意义.中华外科杂志,2000,38(7):496-498.

[5] 王锡山.直肠癌保肛系列问题探讨.实用肿瘤学杂志,2006,20(6):480-483.

[6] 邱辉忠.双吻合器在低位直肠癌肿瘤手术中的应用.中国实用外科杂,2005,25(3):139-141.