EVL~PSE联合治疗食管静脉曲张出血并门脉高压其他并发症的研究

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[摘要]目的:应用evl～pse(内镜下套扎～部分脾栓塞)联合治疗食管静脉曲张出血并门脉高压其他并发症,研究其近期、远期疗效及安全性。方法:确诊食管静脉曲张出血并门脉高压其他并发症35例,予EVL～PSE联合治疗,比较治疗前后患者病情变化。结果:经联合治疗,35例近期无1例再发出血,远期仅2例复发静脉曲张至Ⅲ度.同时,35例外周血三系血细胞均显著上升(P

[关键词]EVL～PSE;食管静脉曲张;脾功能亢进;门脉高压性胃病

[中图分类号]R571

[文献标识码]A

[文章编号]1006-1959(2009)11-0039-02

肝硬化门脉高压患者由于存在食道静脉曲张出血、脾功能亢进等严重并发症,故并死率较高。本文对35例患者采用EVL～PSE联合治疗,现将其临床疗效和并发症的发生情况总结如下:

1 临床资料

1.1 病例:自2006年6月～2008年12月,我们采用EVL～PSE联合治疗食管静脉曲张出血患者35例,随访6～24月,平均12.1月。男23例,女12例,年龄39～63岁,平均47.4岁,导致门脉高压的病因,病毒性肝炎硬化20例,(其中1例并原发性肝癌),酒精性肝硬化10例,血吸虫性肝纤维化5例。肝功能按Child-Pugh分级,A级3例,B级20例,C级12例,35例均有不同程度的脾大脾功能亢进,28例并门脉高压性胃病,6例并胃静脉曲张。

1.2 方法:EVL术前准备除同常规胃镜检查外,建立良好的输液途径,伴急性失血性休克者边输血边行急诊胃镜检查及急诊EVL、PSE围术期常规查外周血象、胃镜复查。术前一天清洁肠道并用抗生素,术后继续用抗生素1～2周。急诊胃镜检查确定食管静脉曲张程度和范围,判断出血部位,再行套扎止血,止血成功后一周或第二次EVL术后一周行PSE,EVL每次套扎6～14点,二周后重复EVL直到曲张静脉消失或缩小到Ⅰ度。PSE经股动脉插管行脾动脉造影,观察脾脏大小及血管分布情况,确定栓塞部位后将导管插入准备栓塞部位脾动脉分支,把高压消毒后抗生素浸泡的明胶海绵颗粒注入栓塞脾动脉外周支,再行造影。估计栓塞面积判断是否达到要求栓塞的范围.术后CT检查测量脾栓塞面积。

1.3 诊断标准:食管静脉曲张分度按Stiegmann分类法[1]Ⅰ度≤3mm,Ⅱ度4～6mm,Ⅲ度7～9mm,Ⅳ度≥10mm或者曲张静脉填充整个食管。EVL止血成功标准[2]:EVL结束时观察食管静脉出血停止,EVL后至少72h无上消化道出血。按中华内镜学会2006年3月“食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案”[3]判断疗效,门脉高压性胃病按McCormack分二类[4]A、轻度:细小的粉红色斑点或“猩红热”疹;在条纹状皱褶表面出现浅表红斑;“蛇皮”征或马赛克图案。B、重度:散在樱桃红斑点,弥漫性出血性胃炎.并确定量化标准:无门脉高压性胃病为0分,轻度1分,重度2分,重度并出血3分。疗效判断:治疗后下降1分为有效,下降2分为显效。胃静脉曲张按Hashizume分类法[5]颜色:白色或蓝色,红色;红斑征:无红斑征,有红斑征;形态:曲张静脉呈迂曲状(F1)、结节状(F2)、假瘤状(F3)。部位:曲张静脉所在部位。

1.4 统计学分析:数据分析采用SPSS11.5统计学软件,计数资料用例数和百分率表示,应用χ2检验。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,两组独立样本资料应用t检验,α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 食道静脉曲张出血情况:35例急诊胃镜检查30例为急性活动性出血,5例曲张静脉有新近出血征象且无其他出血病灶。行急诊EVL均止血成功。35例食管静脉曲张程度Ⅳ度27例,Ⅲ度8例,经2～3次平均2.2次密集套扎,共77次套扎曲张静脉706处后食管静脉曲消失26例,9例退缩到Ⅰ度,曲张静脉消失率74.3%,住院期间无再出血。35例随访6～24月,平均12.1月,2例复发静脉曲张达Ⅲ度,其中1例术后23.6月复发出血再行急诊EVL止血仍成功。

2.2 外周血象变化情况:联合治疗一周白细胞、血小板显著升高,血红蛋白无明显变化,半年后血红蛋白明显上升,白细胞、血小板与联合治疗一周后相比无显著变化,见表1。

2.3 门脉高压性胃病变化情况:35例并门脉高压性胃病28例,重度11例,其中3例并出血,轻度17例。联合治疗后一周、半年复查门脉高压性胃病均明显好转,见表2。根据量化标准分析疗效,显效4例,占14.3%;有效24例占85.7%,总有效率100%。随访6～24月,再发出血1例者再发展为重度门脉高压性胃病,其余无明显变化。

2.4 胃静脉曲张变化:6例并胃静脉曲张,1例为F1,3例为F2,2例为F3,后5例有红斑征,部位由贲门延伸到胃底.PSE后,F11例隐约见静脉显露,F22例为F1,1例结节状隆起减少,F32例仍见部分瘤状隆起,但色泽由红变为蓝色、白色.红斑征均消失,随访复查尚无胃静脉曲张加重。

2.5 脾栓塞面积情况:35例部分脾栓塞后根据CT测量脾栓塞面积为40%～80%,其中并胃静脉曲张、门脉高压性胃病者栓塞面积为60%～80%。

2.6 副作用及并发症:EVL术后13例胸骨后疼痛,3例并吞咽梗塞感,未经处理2～4d后症状消失,PSE后32例左上腹疼痛,26例有不同程度发热,体温38～39℃,持续4～7d,1例发热36d,给对症处理。1例术后一年并巨大脾囊肿外科手术治疗。1例术后一年,死于肝功能衰竭,1例并原发性肝癌者24月后死于癌结节破裂大出血。

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压患者死亡的主要原因之一,急诊手术死亡率高,药物治疗止血近期常再出血,EVL治疗食管静脉曲张出血疗效确切、安全,操作简便已被临床广泛应用,但EVL对脾功能亢进、门脉高压性胃病、胃静脉曲张无治疗作用。1979年spigos改进脾动脉栓塞术采用PSE成功,通过部分外周脾实质梗死,削弱了脾巨噬细胞的吞噬作用,改善脾功能亢进,本组PSE后一周外周血白细胞、血小板显著升高P

EVL～PSE联合治疗食管静脉曲张出血并门脉高压性胃病、胃静脉曲张未见报道,本组28例并门脉高压性胃病者治疗后均明显好转,显效率14.3%,有效率85.7%,总有效率100%,疗效确切。6例胃静脉曲张程度减轻,红斑征消失,因门脉高压血流量60%～70%来自脾动脉,而PSE减少脾动脉流入门静脉的血流,降低门脉压力,从而改善了门脉高压性胃病,减轻胃静脉曲张。本组并门脉高压性胃病、胃静脉曲张者梗塞面积达60%～80%,疗效佳,考虑梗塞面积与门脉压降低程度相关。

笔者报道39例EVL近期再出血率15.4%[2],国内报道近期出血率5%～36%[7],而本组EVL～PSE联合治疗无1例近期出血,降低了近期出血率,经2～3次平均2.2次套扎曲张静脉消失26例为74.3%,较笔

总之，EVL～PSE联合治疗食管静脉曲张出血并脾功能亢进、门脉高压性胃病，安全有效，减少了重复套扎次数及近期出血及远期复发出血，联合治疗减轻胃静脉曲张但未消失，是否用于合并胃静脉曲张的治疗，例数尚少，有待进一步观察。