我国公共卫生支出公平性研究

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摘要：我国各省、中东西部发展的不平衡可能会造成各地区公共卫生支出的不公平性。本文运用洛伦兹曲线、基尼系数对各省之间的不公平性程度进行有效测度，得出“差距偏大”的结论；运用泰尔指数分析中东西部间公平性的变化趋势，得出公平性在近5年得到改善的结论。最后，本文通过分析地区间公共卫生支出不公平的原因提出完善财政机制、强化中央政府职责的政策建议。

关键词：公共卫生支出 公平性 政府负担结构

一、引言

世界卫生组织在发表的《2000年世界卫生报告――卫生系统：改善绩效》中，对全球191个成员国卫生系统的业绩做出量化评估，其中“用于卫生体系的财务负担在国民中的分布状况”一项中国排名在倒数第四位，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，被列为世界卫生公共资源分配最不公平、分布最不平衡的国家之一。如今近十年过去，我国的公共卫生公平性是否有所改善呢？

近年来，SARS、禽流感的爆发流行等公共卫生危机事件使我国的公共卫生和基本医疗问题备受关注。其中公平性问题尤其突出。地区之间、城乡之间、不同社会阶层之间的卫生公共资源分配是否公平？民众对此由直观感受和亲身经历得出的答案往往是否定的。高速的经济发展与不容乐观的公平性现状形成鲜明对比。这已成为制约我国发展和“和谐社会”构建瓶颈之一，必须给予高度重视。本文试图通过实证分析，对我国区域之间公共卫生支出的公平性状况进行评价，探讨我国近十年公平性的变化趋势，就结果分析原因并给出建议。

二、文献综述

实证研究方面，国内对我国公共卫生支出公平性的实证研究使用的公平性度量方法包括级差法、洛伦兹曲线和基尼系数、差异指数法等。张磊（2007）在《我国地方公共卫生支出区域公平性实证研究》一文中以公共卫生支出规模（总体和人均）为指标，对1997――2005年的数据运用单因素方差分析（ANOVA）得出我国不同区域（东部、中部、西部）之间和城乡之间的公共卫生支出存在显著不公平的结论。李廷（2008）在《中国医疗公平问题研究》一文中运用极差法，表明社会经济分组的最上层和最下层的差距越来越大；并运用洛伦兹曲线与基尼系数法，表明1992――2001年间财政卫生支出的公平性变差了，同时比较了医院支出、防治防疫支出、妇幼保健支出、中医支出等的公平性。应晓华（2003）在《我国卫生服务筹资公平性研究》一文中在测算公共卫生支出分配的基尼系数为公共卫生支出总和的分配状况之外，计算了1992――2001年公共卫生支出各个组成部分的基尼系数，用于分析各省公共卫生支出的公平性。

对策研究方面，郭永松（2004）认为，公平性问题是我国卫生服务面临诸多问题中最突出需要解决的。必须发挥政府的职能与作用，通过立法、加强监督管理、增加投入、卫生规划等手段发展医疗卫生事业，逐步实现卫生服务的公平性。姚有华、冯学山（2004）认为，应该实施区域卫生规划，卫生经费投入要向农村、欠发达地区以及弱势群体倾斜；此外，开展初级卫生保健，发展社区卫生服务可以大大提高卫生服务的公平性和可及性。刘民权、李晓飞、俞建拖（2007）认为我国政府卫生支出的水平、结构以及各级政府的负担比例影响了国民享受医疗卫生服务的公平性。因此，政府需要在未来进一步加大对卫生领域的投入，并使卫生支出向次级卫生机构倾斜、向农村和经济落后的地区倾斜，改革事权的分担机制，进一步提高我国卫生服务的公平性。

本文将通过洛伦兹曲线、基尼系数评价我国公共卫生支出的公平性，并运用泰尔指数探讨公平性的变化趋势。

三、公平性分析

在不同的省份，人口数占全国总人口的比重同其占有的公共卫生支出份额有较大差异。下面我们将通过洛伦兹曲线、基尼系数和泰尔指数来评定我国不同省市公共卫生支出的公平性。

（一）洛伦兹曲线

洛伦兹曲线原来是西方经济学中用来研究收入在不同人群中分布并计算收入公平性的方法，现在被广泛用于各种公平性的研究中。其基本原理是通过描述一定比例的单位拥有（支付）资源的多少来判断资源分布的公平性。对于本论文研究的课题（公共卫生支出的公平性），本文将各省市公共卫生支出的百分比和各省市人口占总人口的百分比按照各省市人均公共卫生支出从低到高排列，然后分别计算公共卫生支出的累计百分比和该省市人口占总人口的累积百分比，并根据此组数据画出洛伦兹曲线。

通过洛伦兹曲线可以直观的看出我国各省市的公共卫生支出之间存在不公平的现象。为了能够更加客观、具体、量化地认识这个问题，我们将计算基尼系数来测算问题的严重性。

（二）基尼系数

基尼系数的计算方法可以从洛伦兹曲线中推导出来。从图形上看，基尼系数等于洛伦兹曲线与对角线围成的面积和下三角形的比值。基尼系数的数值介于0-1之间，数值越小越公平，0表示人均收入完全一样，此时绝对公平；1表示所有的财富都集中在一个人手中，此时绝对不公平。通过微积分，我们可以得到基尼系数的计算公式：

计算结果为0.31107。这里计算的基尼系数并不能等同于传统衡量收入公平性的基尼系数，因为在市场经济条件下，收入分配的不平等同许多个人因素影响较大，而公共卫生支出属于一种政府行为，目的是提高公共卫生服务水平，其最终的目标是提供均等化的公共卫生服务水平，那么在进行公共卫生资源分配时本身就应当体现一视同仁的公正原则。所以判断是公共卫生支出是否公平的标准就应当和收入分配的判断标准有所区别，故此我们在衡量公共卫生支出公平程度时给予了不同的含义。按照国际惯例，衡量收入公平性的基尼系数在0.2以下，表示居民之间收入分配“高度平均”，在0.2-0.3之间表示“相对平均”；在0.3-0.4之间“比较合理”，0.4-0.6为“差距偏大”，0.6以上为“高度不平均”，国际上通常把0.4作为收入分配贫富差距的“警戒线”；而对于衡量公共卫生支出公平性的基尼系数我们设定了以下的标准：0.1以下为高度平均，0.1-0.2为相对平均，0.2-0.3为比较合理，0.3以上为差距偏大。

我们假设人均公共卫生支出最低的省份代表着最需要政府进行弱势补偿的省份。但目前湖南省占有全国总人口5.09%的比例却只占有公共卫生支出总额的2.76%；而北京占全国总人口的1.15%的比例却占有公共卫生支出总额的5.99%，这都显示出省市间公共卫生支出的不公平性。我们通过计算的出的基尼系数0.31107也属于“差距偏大”的区间，再一次说明我国公共卫生支出省际分配存在不公平问题。

（三）泰尔指数

泰尔指数是西方经济学中用来衡量收入分布公平性的一种方法，主要通过考察人口和其相应的收入是否匹配来判断资源分布的公平性。因泰尔指数法具有可分解的性质，弥补了基尼系数只能从整体上测度公平性的缺陷，所以这里我们运用泰尔指数法来观察我国中、东、西部公共卫生支出公平性的变化趋势。泰尔指数的简化模型（以两组为例）如下所示：

其中，w表示该地区公共卫生支出所占比例，n表示该地区人口所占比例。

通过计算中东西、中东、东西部泰尔指数可以得到，近五年来我国的TI系数成明显下降的趋势，地区间的公平性大大改善，但东西部公平性的变化相对而言并不十分明显。其中2001年中东西部泰尔指数突然下降是由于2001年开始实施的西部大开发战略。

四、原因分析

上面的洛伦兹曲线和基尼系数结果表明，我国公共卫生支出省际分配存在不公平问题。公共卫生支出区域之间不公平的主要原因有：1、区域之间经济发展不平衡。这是造成公共卫生支出不公平的根本原因。我国区域之间经济不平衡的问题由来已久，成因复杂。总体来说，东部地区由于较早的开放开发、政策的倾斜、地理位置的优越等原因，经济较为发达；中西部地区则远远落后于东部。经济发展水平的不同导致了各地方政府财政水平的不同。各地区财政支出中公共卫生所占的比重基本处于相同水平，而各地区财政支出总额则有较大差距，致使公共卫生支出存在不平衡。其中，东部的财政支出一直高于中西部，而中部的财政支出低于西部，主要是因为中央对西部的开发一直很重视。2、公共卫生支出的政府负担结构不合理。由于财政分权和卫生事业分权的双重推进，经济发展的不平衡直接转化为卫生享有上的差距。由于分权到地方政府，各地根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同经济状况地区的卫生投入差异很大。我国地方财政承担了大部分的公共卫生支出，中央财政供给不足，直接导致中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够。中央财政从卫生事业的过度退出加大了地方医疗水平的不平衡。中央政府对地方政府的卫生财政转移支付规模太小，无法有效地平衡地区间的卫生发展差距。

泰尔指数结果表明，我国区域之间卫生支出公平性呈现上升趋势，公平性状况总体好转。其中2001年出现了偏离，中东西之间的公平性大幅提高，其后又降低至原来水平，而东西之间则大幅降低，其后恢复原来水平。这主要是2001年我国开始西部大开发，对西部集中加大投入造成的。公平性的上升趋势一方面源于中西部经济的发展，另一方面源于政府对公共卫生问题的重视和调整公共卫生结构、进行医疗改革的努力。我国政府在高速经济发展的背后注意到了区域发展不平衡的现象，相继提出和实施“西部大开发”和“中部崛起”战略。这对加快中西部发展、缩小地区差距起到了一定的作用。从2000年世界卫生组织对我国公共卫生公平性给予较低评价，到几年后的SARS、禽流感的爆发流行等公共卫生危机事件，我国卫生系统存在的问题逐渐暴露，社会上改革医疗体制、调整公共卫生结构的呼声越来越高，政府对公共卫生问题加以重视，实行了一系列举措。尽管总体来看距离目标还有很长一段路，但由我们实证得到的结果，在区域公平性上我们的确在进步。

五、政策建议

完善财政机制，建立以政府为主导的公共卫生支出机制，强化中央政府的支出责任。公共卫生事业发展的资金来源主要是各级政府的财政预算。必须合理划分各级政府公共卫生的事权和财权。建议确立公共卫生和基本医疗支出的政府主要地位，特别要强化中央财政的支出责任，建立不同层级政府间规范的卫生责任分担和资金筹集机制。在地方政府无力解决地方公共卫生支出资金时，应通过一般性转移支付弥补资金缺口。中央政府必须通过有效手段保障全体公民都享有公共卫生和最基本的医疗服务，明确对贫困地区的财政补助标准。中央政府应该提高对地方政府的卫生财政转移支付规模，有效地平衡地区间的卫生发展差距。

作者简介：刘洋（1989-），女，籍贯：黑龙江省哈尔滨，研究生。研究方向：金融保险