不稳定型胸腰椎骨折脱位外科治疗体会
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摘 要 目的：探讨手术治疗骨盆骨折的临床疗效。方法：收治骨盆骨折患者38例，对资料进行回顾性分析，根据患者具体情况分别采用骨盆前环外固定、前环外固定加后环同期内固定、前后环同期内固定。结果：38例骨骨折患者经过治疗均康复出院，住院时间19～57天，平均37天。经过9～33个月的随访和X线射片复查，骨折均愈合。结论：骨盆骨折在手术应治疗时要根据患者的病情进行相应的固定，这样才能达到较好的治疗效果同时减少并发症的发生。
关键词 骨盆骨折 骨盆前环外固定 前后环同期内固定 前环外固定加后环同期内固定 临床疗效
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.105
Abstract Objective:To evaluate the surgical treatment of pelvic fracture efficacy.Methods:The hospital in January 2009-January 2011 38 cases of treatment of patients with pelvic fractures were retrospectively analyzed,according to the specific circumstances of each patient before use of the pelvic ring external fixation,external fixation before the ring after ring the same period is fixed,ring the same period before and after fixation.Results:38 patients with bone fracture patients were discharged after treatment,length of stay is 19～57d,an average of 37d.After nine to 33 months of follow-up radio and X-ray film review,fractures were healed.Conclusion:Pelvic fractures should be treated in the surgery when the patient's condition according to the corresponding fixed,so as to achieve better therapeutic effects while reducing the incidence of complications.
Key Words Pelvic fractures;External fixation of pelvic ring before;Ring the same period before and after fixation;External fixation before the ring after the ring the same period fixed;Clinical efficacy
骨盆骨折多是由于高处坠落、压砸、轧碾、撞击等造成的严重创伤，多伴有内脏损伤、大出血休克等，严重影响患者的生活质量。为总结治疗经验，2009年1月～2011年1月收治骨盆骨折患者38例，对资料进行回顾性分析，现报告如下。
资料与方法
2009年1月～2011年1月收治骨盆骨折患者38例，男23例，女15例，年龄17～71岁，平均49.6岁。按Tile骨盆骨折分型：A型5例，B型14例，C型9例。38例均有其他骨关节的骨折，受伤距入院时间40分钟～1天。
诊治方法：根据患者具体情况分别采用骨盆前环外固定、前环外固定加后环同期内固定、前后环同期内固定[1]。7例Ⅰ期接受外科合并伤和骨盆骨折手术治疗，其中尿道、膀胱损伤4例，肠破裂2例，其他原因1例。对严重骶髂关节复合体损伤，采用闭合复位后骶髂固定术或腰骶髂固定术4例。髂骨骨折、骨盆前环骨折、复位后采用重建钢板内固定术，骨盆后环采用骨盆后方重建钢板内固定1例，骶髂前方钢板内固定5例，闭合复位骶髂关节螺钉内固定14例。骨盆后环内固定5例，骨盆外固定治疗5例。根据病情及手术方式于术后3～7天开始活动锻炼。
结 果
38例骨骨折患者经过治疗均康复出院，住院时间19～57天，平均37天。经过9～33个月的随访和复查，骨折均愈合。
讨 论
骨盆骨折是一种严重外伤，多由直接暴力骨盆挤压所致，半数以上伴有合并症或多发伤。骨盆骨折内固定术式的选择：应综合骨折类型、患者全身情况、医师技术和设备条件进行考虑，如骨盆前环骨折合并膀胱、尿道损伤，行尿道会师术时同期行前环固定术，但若存在损伤或会阴裂伤时则应十分谨慎[2]；对肥胖、腹部有损伤手术史、骶骨骨折史者，不宜选用骶髂前方钢板固定术；当存在髂后嵴骨折、骶管及骶孔区骨折时，应用骶髂空心螺钉不能达到牢固固定[3，4]；当患者有肋骨骨折或严重胸、腹部损伤，不能俯卧等情况时，对骨盆损伤的治疗提出了挑战。所以对骨盆骨折的治疗，应综合应用各种治疗手段。
骨盆骨折的手术操作技术：复杂骨折需要手术配套器械，以便螺钉的准确置入，避免损伤血管、神经。术前应进行骨盆骨折分类和骨折稳定性的判断，选择合适的治疗方案。骨盆生物力学研究发现骨盆后环在骨盆稳定中起主要作用，所以，对骨盆骨折应首先重建骨盆后环的力学稳定性。经皮骶髂螺钉固定创伤小，手术时间短，便于护理，可早期活动，术后并发症少，恢复快，从生物力学角度看稳定性最好[5，6]。
本组对收治的骨盆骨折患者38例资料进行回顾性分析，根据患者具体情况分别采用骨盆前环外固定、前环外固定加后环同期内固定、前后环同期内固定。结果表明，38例骨骨折患者经过治疗均康复出院，住院时间19～57天，平均37天。经过9～33个月的随访和X线射片复查，骨折均愈合。骨盆骨折在手术应治疗时要根据患者的病情进行相应的固定，这样才能达到较好的治疗效果同时减少并发症的发生。
参考文献
1 王亮,甄相周.应用腰骶髂固定术治疗严重骨盆骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6):423-424.
2 Mc Cormick JP,Morgan SJ,Smith WR.Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries［J］.J Orthop Trauma,2003,17(4):257-261.
3 龙贵珍,裴红,姚琼珍.不稳定骨盆骨折患者的围手术护理［J］.中国医药导报,2008,5(1):128-129.
4 Kabak S,Halici M,Tuncel M,et al.Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures(type C):a report of 40cases［J］.J Orthop Trauma,2003,7(8):555-562.
5 胡登明.骨盆骨折的外科处理体会［J］.临床合理用药,2009,2(22):92.
6 Follis HW,Koch MO,Scott MW.Immediate managemement of prostatomembranous urethral.J Urol,1992,147:125-126.[ZK）][HT][FL）][HJ]
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
王端春
419300湖南溆浦县人民医院骨科
关键词 稳定型胸腰椎骨折脱位 GSS系统 治疗体会
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.106
胸腰段是脊柱活动度最大的节段，易发生骨折脱位并发脊髓损伤，如治疗不及时或不恰当，无神经损伤的不稳定骨折可发生迟发性神经损伤引起截瘫，不完全性截瘫可以发展成完全性截瘫。
1992年3月～2011年10月采用外科非手术治疗及手术治疗(哈氏棒、GSS钉棒系统)不稳定型胸腰椎骨折脱位192例，外科非手术45例、哈氏棒29例、GSS钉棒系统118例。应用GSS系统，椎体复原均在90%以上，平均95%，后凸畸形得到矫正，cobb，s角平均2.2°，旋转及侧方压缩均完全矫正，椎管内移位骨块复位率达95%。该GSS系统具有手术创伤小、复位满意、固定坚强、安全简便等优点，尤其是在恢复脊柱生理前凸和椎管有效减压方面有独到之处，是目前治疗胸腰椎骨折后路理想的内固定器，也是一种椎弓根内固定器，准确打入螺钉是手术成败的关键。要求定位准确，特别强调必须用克氏针检查孔道，术中如能C臂定位较为理想，要求术者有高度的责任心和娴熟的椎弓根置于技术。现将治疗体会报告如下。
资料与方法
本组患者192例，男135例，女57例，年龄22～54岁，平均32.7岁，受伤机制：重物砸伤58例，高处坠落伤62例，车祸72例。脊柱损伤部位：第10胸椎至第5腰椎。骨折类型：爆裂型102例，压缩型55例，骨折脱位35例，完全截瘫38例，不完全截瘫95例，无神经功能损伤59例。根据脊柱三柱理论，包括中柱在内的任何两柱以上的胸腰椎骨折是不稳定骨折均需手术治疗。
治疗方法：①1992年3月～1996年5月采用外科非手术治疗患者45例，采用骨盆牵引、垫枕、悬吊及背伸肌锻炼以及配合脱水剂、激素、疏通微循环等。②1996年6月～2002年5月采用哈氏棒治疗患者29例，采用双棒固定，上钩置于关节突关节，下钩置于腰椎板上缘，需固定6个左右脊柱，着力点局限于脊柱后柱。③2002年6月～2011年10月采用GSS系统治疗患者118例，术前30分钟静脉滴注抗生素。均采用全麻插管，俯卧位，胸腹部垫三角枕悬空。以病椎棘突为中心作后正中切口，暴露病椎及上下各一正常椎体的椎板、关节突及部分横突，徒手并在床旁C臂X线机定位下分别在病椎及上下正常椎体上各置2枚椎弓根钉，然后21例单侧椎板开窗减压，10例双侧椎板开窗减压，42例行全椎板减压，45例无神经损伤不做减压，结合胸腰椎正常生理弯曲度及病椎骨折程度将合适长度的连接棒预弯，安装连接棒，在C臂监视下将病椎撑开到理想高度，拧紧椎弓根钉螺帽，然后在小关节突外侧及横突间去除骨皮质，植入已修整好的咬除的棘突及椎板骨条，若骨量不够，可取自体髂骨或适度加以部分同种异体人工骨条，确保植复骨充分。45例不做减压的不予植骨。
结 果
本组随访时间6个月～18年，平均12.5年。非手术组中有1例患者于伤后5年因并发褥疮泌尿系及肺部感染而死亡，哈氏棒中有2例患者脱钩，神经功能恢复标准按Frankel分级，GSS组中除A组中9例无变化外，余109例均提高1～3级。通过治疗前后比较Frankel分级，骨折脱位矫正情况以及cobb's角的改变，早期下床时间，GSS系统明显优越于外科非手术治疗及哈氏棒治疗(P＜0.05)，见表1。
讨 论
脊柱损伤中胸腰椎段最为常见[1]，脊髓的下方膨大区亦位于胸腰段，它涉及脊髓及马尾神经的两类损伤，而相当一部分损伤来自于血肿以及骨折脱位对脊髓马尾神经的压迫，及时解除压迫，恢复脊柱生理弧度以及采取坚强的内固定手段维持，才能使神经损伤节段下降乃至恢复正常。
本组采用非手术治疗45例，由于骨折脱位矫正不理想，脊髓、马尾的压迫解决不彻底，严重影响治疗效果，或由于骨折脱位矫正后缺乏坚强的维持手段，而并发迟发性神经损伤、畸形严重、长期腰痛等，最终还需手术治疗解决。完全截瘫的患者长期卧床易并发褥疮、尿路及肺部感染，严重影响生活质量，并出现1例患者死亡。
本组采用哈氏棒治疗29例，基本对椎管进行了减压，后柱进行了固定，也提高了截瘫患者的生活质量，但它存在以下问题：①对伤椎前高度和后凸畸形纠正不够满意；②撑开过度；③有脱钩、断棒的危险；④手术创伤大，出血多，需固定6个左右脊椎，难以恢复正常弧度。甚至发生平背综合症以及医源性后凸畸形；⑤仅固定后柱，并出现2例哈氏棒脱钩患者。
本组采用GSS系统治疗118例，GSS椎弓钉系统具有可信的强度，理想的三维复位及固定的优点。
综上所述，经病椎GSS系统内固定