单侧唇裂继发鼻畸形的研究进展
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唇裂是口腔颌面部常见的先天性畸形，根据国内有关研究报道，其发病率约为新生儿的0.1%［1］。虽然目前主张在婴儿期即给予早期修复，但随着患儿的发育，大多数患者仍会留下程度不一的鼻部畸形，严重者明显影响面部美观。而外鼻被眉、眼、嘴和耳廓环抱，高耸于颜面五官之中央，其形态在面部美学中具有重要的作用。因此，唇裂继发鼻畸形的研究一直备受关注。鉴于唇裂后鼻畸形发生率较高，对容貌影响明显。本文拟对其发病机制、临床特征、治疗时机、手术方法等问题的研究现状综述如下。
1 发病机制
1.1 胚胎学因素
1.1.1 鼻胚胎发育存在内在缺陷：单侧唇裂鼻胚胎的组织学研究表明，面部发育，特别是内、外侧鼻突的生长，存在内在缺陷。内、外环境因素可引起神经嵴细胞迁移失败，导致裂区软组织中胚层渗透障碍。研究证实，小鼠易裂倾向种群，内侧鼻突的鼻凹区上皮缺乏活力。
1.1.2 鼻软骨囊发育异常：软骨在面部软组织和早期胚胎发育中具有重要支柱作用。Avery(1961)等证实，5个月胚胎的鼻软骨囊，其体积在有唇裂胚胎和无唇裂胚胎间存在显著性差异，有裂胚胎的软骨存在缺陷与畸形，发育也迟缓。
1.2 解剖学因素：大多数学者认为，唇裂鼻畸形源于胚胎时期唇部的组织缺损，上颌骨发育不良或移位的肌肉对鼻部结构的牵拉。这一论点注重外在组织缺损对鼻的作用。
1.2.1 上颌骨发育不良的作用：Gillies(1932)等最早认识到上颌骨发育不良对唇裂鼻畸形的作用。多年来，多数学者支持上颌骨发育不良引起的梨状孔缘后退、外展是鼻畸形产生首要因素的观点。梨状孔的发育缺陷对患侧外鼻，特别是患侧鼻翼基底有明显的致畸作用，但上颌骨发育不良通过何种机制作用于外鼻产生畸形，至今尚未阐明。
1.2.2 口轮匝肌断裂的影响：Stenstrom(1961)等认为，口轮匝肌连续性丧失，引起中线两侧肌肉力量不平衡，是单侧唇裂鼻畸形的形成因素之一；健侧口轮匝肌的牵拉和患侧鼻前嵴发育不良是鼻小柱基底健侧移位的关键因素，此观点陆续受到一些作者的支持。Bonchgrevink(1970)注意到，在单侧唇裂鼻畸形，裂侧肌肉向外牵拉鼻翼，健侧肌肉向内作用于中隔，如果修复唇裂时没有解除这些因素，鼻畸形将持续存在。Fara(1977)也阐述了近似的观点，但他因注意到鼻唇部肌肉分布和运动的复杂性，而未进一步强调上述移位是哪块肌肉的作用。
1.2.3 鼻翼软骨的发育因素：Huffman(1949)等最早对单侧唇裂鼻畸形进行完整的描述。Stenstrom(1961)等发现，患侧鼻翼软骨外侧脚发育不良，乔丽平等[2]通过对单侧唇裂胎儿鼻翼软骨的组织学观察也证实了这一点。Berkeley(1969)认为唇裂鼻畸形是鼻胚胎发育时患侧鼻翼软骨旋转不完全的结果。McComb(1984，1985)做单、双侧唇裂死胎鼻翼软骨解剖后证实，单侧唇裂患侧鼻翼软骨存在旋转和移位，当患侧鼻翼软骨被上提到正常位置后，两侧鼻翼软骨是对称的。
1.2.4 鼻部肌肉的致畸作用：许多作者认为，上颌骨裂发生后，鼻部受不平衡力的作用是产生鼻畸形的重要因素，只是目前对其内在机制尚未研究清楚。Huffman(1949)认为，唇裂鼻的皮肤和软骨相互位置不协调，是外在机械力异常造成了正常鼻翼软骨的扭曲和移位。Stenstrom(1961)等做尸体解剖证实，单侧唇裂鼻畸形鼻内肌肉张力，特别是患侧鼻翼基底的肌张力异常，推测在鼻翼基底和鼻小柱基底一定存在某种异常力量的作用。Takahashi(1964)研究外鼻肌电图时发现，严重唇裂鼻畸形患侧动作电位明显降低。Onizuka(1972)观察到，患侧鼻翼基底部丰满程度欠佳，在一定程度上影响了鼻孔的对称性。上述研究说明，除口轮匝肌作用因素外，鼻内肌肉也明显存在异常。近年来，一些作者更将鼻翼软骨畸形归因于面部肌肉力量平衡的破坏，认为鼻肌横部的异常作用是鼻畸形产生的最重要因素。除此以外，唇裂鼻畸形的特征形态，还可偶见于“正常”上唇。Milllard(1976)发现，在这些所谓“正常”上唇患者，多能找到高位口轮匝肌缺损，鼻孔嵴或上颌骨发育不良的痕迹。Stenstrom(1965)认为，此类患者除口轮匝肌可能存在缺陷外，由于鼻肌翼部同时控制鼻翼软骨的内、外侧脚，因此还存在鼻肌翼部的缺损。由此可见，鼻部肌肉对鼻畸形的影响是相当重要、悬而未解的问题，它包含了可能存在缺损和功能异常两方面的内容。
总之，在唇裂鼻畸形的解剖学因素方面，根据多数学者的研究似乎存在一条主线，即上颌骨发育不良是鼻畸形产生始动因素，中间环节是鼻内肌肉力量异常，结果是鼻翼软骨受异常肌力作用产生畸形。至于上颌骨发育不良如何作用于肌肉，鼻内肌肉又产生那些异常，是肌肉张力异常，还是有胚胎性缺损，肌肉又通过何种方式作用鼻翼软骨产生复杂的畸形，至今未见明确、全面的报道。
2 临床特点
唇裂鼻畸形既有组织错位又有组织的发育不良。其特点基本为口轮匝肌的中断、异常附丽；患侧降鼻中隔肌的发育不良；鼻小柱向健侧偏斜、鼻翼基部向外侧展开；患侧鼻翼软骨内外侧脚的夹角变钝，鼻翼呈现“S”畸形；裂隙侧的侧鼻软骨轻微的发育不良致其与鼻翼软骨连接不牢；患侧上颌骨发育不良，特别是梨状孔缘的骨量不足；鼻中隔软骨纵轴向健侧偏斜；鼻翼软骨周围的软组织的移位等[3-4]。解剖学研究发现，鼻翼塌陷畸形主要是由于患侧鼻翼软骨移位及软骨变薄所致；鼻小柱、鼻尖偏斜则是因健侧鼻翼肌鼻唇肌附于健侧鼻中隔软骨、鼻翼软骨内侧角和前鼻嵴等处，这些组织受到上述肌肉的收缩牵拉时因患侧无完整的上述肌肉牵拉保持平衡而偏向健侧［5-6］；而鼻翼基底部塌陷原因，现在认为是牙槽嵴裂使鼻翼基部的骨性支持缺乏或不在同一水平面上而出现向后、下移位［7］。王苗苗等[8]借鉴了国外学者对唇裂初期鼻畸形的评估方法与指标，针对临床上唇裂鼻畸形情况，将其按严重程度分为轻、中、重度三类，并制定了评估标准和治疗原则。
3 治疗时机
单侧唇裂鼻畸形的最佳治疗时机一直存在争论。
3.1 初期修复：Salyer等经过长期的临床实践与观察得出初期唇裂鼻畸形整复是鼻畸形修复过程中重要的阶段，早期将鼻翼软骨进行解剖学复位能够使鼻在一个更平衡的位置上生长，降低日后鼻畸形的严重程度，减少患儿心理疾病的产生［9-10］。近期在北美的一项调查中显示，已有52%的医师选择在完全性唇裂患儿中修复唇裂时同期修复鼻畸形［11］。研究发现，0～3岁正常儿童和单侧唇裂患儿左右两侧的外鼻动脉在鼻端处吻合非常丰富，婴幼儿单侧唇裂鼻畸形初期手术不会造成外鼻供血障碍［12］。动物实验证实了早期对鼻翼软骨外侧面做简单的软骨与皮肤间的潜行分离，并不会影响软骨细胞的正常发育［13］。临床研究显示，初期鼻畸形整复时做软骨表面广泛的分离和梨状孔周同软组织的分离，9年后未发现鼻生长发育受阻的情况［14］。Brusse等(1999)的临床对照研究得出，唇裂初期整复未同时行鼻畸形同期整复的患儿在生长到9岁时，在鼻形态角的测量上与正常儿童存在显著性差异，而同期做了鼻畸形整复的患儿则与正常儿童没有统计学差异；40%的未同期行鼻畸形整复的患儿在9岁以前行了鼻唇的二期整复术，而同期行了鼻畸形整复的患儿在9岁前未做任何的整复术。El-Hakim等[15]证实，经过严格的测量和评估，对儿童(最小为4岁)行鼻中隔部分切除术和鼻翼软骨切除重塑后，并没有导致鼻和面中部的发育障碍。
3.2二期修复：虽然许多学者主张在婴幼儿唇裂修复时即行鼻翼软骨复位，认为早期鼻畸形矫正术不会导致鼻发育不良，提出裂隙系胚胎发育的中断而产生，应尽早封闭相关结构，恢复正常比邻关系，面部才能正常发育。也有文献报道早期唇裂修复同期矫正鼻畸形的理论依据，但多数学者认为东方民族婴幼儿的鼻翼软骨发育不良，如出现软骨畸形则发育更差，过早分离鼻翼软骨，不但手术操作困难，造成的破坏还将影响软骨进一步发育，导致鼻畸形的产生。有实验研究显示：唇裂继发畸形在幼儿期整形，鼻中隔和粘骨膜瓣的过多切除会造成鼻生发中心的变化，导致鼻和面部发育障碍[16-17]，但从鼻畸形患者的心理发育、解剖复位和重塑容貌美学角度综合考虑，对二期修复来说早期手术无疑也是有意义的。Milland认为，既然裂隙是胚胎发育中断所致，就应尽早恢复相关结构，恢复正常比邻关系，继之，相关结构才能正常发育。早期鼻翼软骨分离不影响鼻部正常生长发育 [13]。另外，早期手术可获得对称性软骨和骨性支架[18]，将移位的鼻翼软骨和中隔软骨解剖复位，更有利于鼻翼软骨在正常解剖位置上发育，使畸形程度降到最低 [19]。因此，单侧唇裂鼻畸形Ⅱ期整复手术应选择5～6岁学龄前进行。
3.3 综合治疗：目前采用较多的是综合治疗方案，多将鼻畸形的矫正推迟到后期进行，在不同年龄阶段的几次手术：①首次手术中，利用“Z”成形术关闭鼻底并矫正鼻翼畸形；②8～9岁，通过牙槽嵴植骨术，加高畸形鼻翼下方梨状孔周围的骨壁，为后期的对称性鼻修复创造条件；③男18岁，女16岁待鼻发育完成，再行鼻成形术[20]。
4 手术方法
唇裂鼻畸形患者的鼻部畸形各不相同，鼻部重建精细而复杂，因此，其修复应根据每个患者的具体情况实施个体化的手术修复方案[8]，总的治疗原则是：轻度畸形以鼻翼悬吊和鼻小柱延长为主；中度畸形以鼻翼悬吊、鼻小柱延长、组织游离及复位为主，多与唇畸形一并修复；重度畸形以鼻翼悬吊、鼻尖支撑、组织游离及复位、修复口鼻瘘、齿槽嵴裂和鼻基底骨移植方法为主，多与唇畸形、齿槽嵴裂一并修复。
4.1 手术入路：目前常用的手术入路一般有外部鼻尖切口和半鼻旋转、鼻翼缘内侧软骨下切口入路、唇裂复术切口入路、经鼻小柱的开放性鼻成形术入路等。
4.2 手术方式
4.2.1 术前塑形：Grayson等[21]提出了术前鼻牙槽骨塑形(Presurgical nasoalveolar molding，PNAM)的概念。鼻牙槽骨塑形是通过矫治器对婴儿裂隙侧鼻牙槽骨施加持续的力以纠正鼻牙槽骨畸形，恢复软组织正常位置的一种术前正畸方法，可将前突的前唇及前颌骨向后适当移动，使患侧鼻软骨畸形得到矫正，恢复至接近健侧的正常解剖位置上去生长发育。大量临床资料证实，通过术前鼻牙槽骨塑形矫治患儿的鼻外形较无术前塑形矫治的患儿大为改善，但术前鼻牙槽骨塑形矫治对术后长期良好鼻外形的建立有无影响， 尚未见报道。梁志刚等[22]的研究表明单纯术前应用鼻牙槽骨塑形矫治纠正单侧完全性唇腭裂患儿鼻畸形，而未对单侧唇裂鼻畸形形成的解剖学机制进行有效干预，手术后良好的鼻外形无法长期维持。但经术前塑形矫治的单侧完全性唇裂患儿，手术前鼻牙槽骨外形明显改善。术前鼻牙槽骨塑形矫治至少具有以下优点：①可以有效延长鼻小柱的高度；②纠正、排齐鼻软骨畸形，减小鼻畸形早期手术范围，减少瘢痕；③缩小牙槽裂隙宽度，有利于施行唇裂修复手术。如何对唇裂鼻畸形形成的解剖学机制进行有效干预，以维持手术后长期良好的鼻外形，尚待进一步研究。
4.2.2 鼻底修复方法:这是唇裂鼻畸形其他修复步骤的基础。修复鼻底的手术在初期的手术中用上唇闭合鼻底，在后期的手术中矫正上颌和前颌骨缺损时对鼻基底的前后位置异常进行复位。牙槽骨植骨术是修复唇腭裂畸形的一个重要环节，其最佳年龄段为9～12岁，此手术可封闭口鼻瘘，矫正鼻基底塌陷畸形，使患者面型得到明显改善[23]。抬高鼻底的步骤一般在最后手术时进行，通常采用局部组织瓣充填来完成。
4.2.3 多种皮瓣法:常用的推进皮瓣是“V-Y”成形术，具有灵活改善鼻前庭皱襞和调整鼻孔形态的功效[24]。McComb (1990)描述的鼻尖“V-Y”成形术及Millard(1958)提出的鼻唇部叉状瓣旋转推进法，均可有效重塑鼻尖、延长鼻小柱、改善鼻翼塌陷。目前，经过改进后的鼻唇部叉状瓣，切口隐蔽、张力低、鼻小柱延长度佳[25]。其他常见的皮瓣还有“z”改形术、倒U形错位缝合法、U-Z成形术和三角瓣法等。目前，应用滑行带软骨的皮瓣，并动员上唇组织一起修复鼻畸形，更有利于调整鼻软骨支架，保持鼻尖的外形稳定。
4.2.4 自体组织植入法: 根据患者年龄的不同，可选择自身耳软骨[26]、肋软骨[27]或切取的鼻中隔软骨[28]作为供体，移植于塌陷的患侧鼻翼外侧基底部、鼻孔基底部、鼻小柱部及鼻尖部，实现鼻唇畸形的综合矫治，取得矫正鼻中隔偏斜畸形、鼻下部畸形和延长了鼻小柱的良好效果。另外，在修复牙槽嵴裂时行髂嵴骨移植修复鼻畸形，无需开辟新的手术区域，可减少手术创伤，易为患者接受 [29]。自体软骨材料，切取方便，易于雕刻成形，移植后易于成活，且长期保持稳定，没有排斥反应，可减轻患者经济负担。
4.2.5 人工材料植入法:随着人工合成材料的进步，其临床应用已为越来越多的医生和患者认可。“L”型硅胶假体和膨体聚四氟乙烯(ePTFE)联用修复单侧唇裂鼻畸形，既利用了硅胶的支撑作用，又利用了ePT'FE补片的组织相容性，使扁平塌陷的鼻梁、鼻尖及鼻翼抬起，使鼻小柱挺立 [30]。Medpor人工骨，在修整后植入凹陷的上颌骨表面，并以钛钉固定，也可使两侧鼻翼脚获得对称[31]。镍钛形状记忆合金(NT-SMA)网状支架置入矫正单侧唇裂鼻畸形，能保持两侧鼻翼对称，将鼻小柱撑直，且鼻翼柔软性不受影响，擤鼻等功能正常[32]。目前还应用脱细胞异体真皮基质(AADM)矫治唇裂术后继发畸形中的患侧鼻底塌陷、组织量不足，上唇及红唇组织量不足。AADM作为同种异体软组织填充材料，用于唇裂术后继发畸形中组织量不足的填充，可根据患部所需随意剪裁塑形，既避免了外源合成材料填充的缺陷，又解决了切取自体组织二次损伤及美容瘢痕残留问题[33]。
4.2.6 导引埋线缝合法：该法不同于鼻部外切口手术，是通过埋没缝合引导针,在鼻背皮肤不做切口的情况下，实现深部的鼻侧软骨的悬吊、缝合、固定，鼻中隔软骨复位，鼻基底过宽、鼻翼基底外展和鼻孔宽大矫正，恢复其正常解剖关系。
5 效果评价
参照杨东运[34]效果评定：①优：鼻翼，鼻孔基本对称，鼻梁无明显偏曲，鼻小柱基本居中，鼻尖丰隆，鼻底凹陷基本矫正；②良：鼻畸形与术前比较，外形改善明显；③差：鼻畸形与术前相比无明显改善。
综上所述，单侧唇裂鼻畸形的胚胎学、病理解剖学、组织学和治疗学研究，一直是唇、腭裂治疗中的热点和难点。尽管对唇裂病理解剖的深入研究和手术治疗方法的不断改进，使手术治疗效果显著提高；但是，鼻畸形的手术治疗结果却总像一难以跨越的障碍，向医生的智慧和技术发出挑战。唇裂鼻畸形的矫治是唇腭裂序列治疗中不可分割的重要组成部分，为了使更多的患者获得更好的矫正效果，还需更多的医学者进行不懈的努力。
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[收稿日期]2011-10-14 [修回日期]2011-11-21