胸腔镜下胸内食管胃侧侧全机械性吻合

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随着胸腔镜手术器械的改进和手术技术的提高，胸腔镜技术越来越多的应用于食管癌的手术治疗。由于腔镜下胸内制作荷包及安放吻合器的钉钻头非常困难，所以目前胸腔镜食管癌手术大多数行颈部吻合。本文介绍的胸内食管胃侧侧全机械性吻合技术，可以简化手术操作，达到真正意义的食管癌微创治疗。

资料与方法

一、一般资料

2010年3月至2011年10月，我科为5例食管癌患者实行了胸腔镜食管癌切除胸内食管胃侧侧全机械性吻合手术。本组男性4例，女性1例，年龄55～67岁，体重49～61kg。均行胃镜并活检，均为食管鳞状细胞癌；胸腹部强化CT均未见肿瘤明显外侵，纵隔淋巴结无明显肿大；病变位于食管中段2例，下段3例，病变平均长度3.5cm。

二、手术方法

手术均采用全身静脉麻醉，双腔管气管插管。首先平卧位，取上腹正中切口进腹游离胃，贲门处切断，制作管状胃，胃底与食管下端逢牵引线，前3例均做空肠造瘘，逐层关闭腹部切口。改左侧卧位，通过调节手术床使身体前倾约30。。取4个操作孔：腋中线第7肋间为观察孔，腋后线第7肋间为主操作孔，肩胛下线第5肋间为辅助孔，腋前线第4肋间为第2辅助孔，后2例采用人工气胸。切断奇静脉弓，游离食管胸段，距肿瘤上缘5cm处切断食管，上断端开放，将胃提入胸腔，在其前壁距顶端5cm处横行切开约1.5cm切口，切口两端与食管断端后壁各缝一针牵引线，使食管断端后缘与胃切口上缘对齐，放入内镜直线切割缝合器（echelon 60或echelon flex 60）将食管后壁与胸胃前壁钉合贯通做为吻合口，其钉合长度决定了吻合口的大小，胃管放入胸胃，在食管断端前壁中点及胃切口下缘中点各逢一针牵引线，提起所有牵引线，将余下食管断端与胃的切缘闭合，钉间可缝合加固。将胃管放入胸胃，放置胸腔闭式引流管，关闭胸部各个切口。

结 果

胸腹部手术操作均顺利，无中转开胸。术后第三天行肠内营养，第9天造影无瘘口后流质饮食，第14天拔空肠造瘘管出院。一例第7天高热， 造影示吻合口瘘，保守治疗，后因经济原因自动出院，2月后死于呼吸衰竭，余4例随访6月，恢复良好。

讨 论

外科手术是治疗食管癌的首选方法，传统的食管癌根治术创伤较大，并发症发生率和病死率较高［1］，影响了食管癌的手术治疗效果。随着胸腔镜手术器械的改进和医生手术技术的提高，腔镜下食管癌根治性术正越来越多的应用与临床，包括手辅助胸腔镜食管癌切除术、胸腔镜辅助小切口食管癌切除术、全腔镜下食管癌切除术、胸腹腔镜联合食管癌切除术、机器人食管癌切除术、纵隔镜辅助下食管癌切除术等。由于腔镜下食管胃吻合操作困难，特别是放置钉钻头及缝制荷包困难，绝大部分腔镜食管癌切除术只是用腔镜完成食管的游离及淋巴结清扫，在颈部完成食管胃吻合，其实部分病人只需在胸顶吻合即可，无需增加颈部切口。2010年，Campos等[2]采用OrvilTM装置进行食管切除胸腔内食管胃吻合术，采用内镜切割缝合器关闭食管断端代替缝制荷包，经口放置钉钻头简单易行，但仍需采用胸部小切口甚至撑开肋骨以便放入吻合器机身，并非完全意义的微创。1995年Collard提出一种新的食管胃吻合技术，即食管胃侧侧全机械性吻合（Collard吻合法），是用自动直线切割缝合器完成食管胃侧侧吻合，最初用于颈部吻合，后有学者应用与开放手术的胸内吻合，而胸腔镜下胸内食管胃侧侧全机械性吻合鲜有报道。我们通过5例胸腔镜下胸内食管胃侧侧全机械性吻合的体会是：1）肿瘤上缘位于奇静脉弓下缘以下至少3cm，且无外侵，以利于游离，有充分的空间进行器械吻合；2）最好采用头部可弯曲的腔镜切割缝合器，以方便置入并钉合；3）放切割器前，逢牵引线，可以方便准确的放置切割器；4）两排钉之间，最好加固缝合，本组一例吻合口瘘的病人，做胃镜放入肠内营养管时发现瘘口位于两排钉交界处。

胸腔镜下胸内食管胃侧侧全机械性吻合，不使用吻合器，应用常规的腔镜切割缝合器完成吻合，无需扩大切口或撑开肋骨，达到了真正意义的微创。

参考文献

1 Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EVA, et al. Hospital volume and surgical mortality in the Unite States[J]. N Engl J Med,2002,346:1129-1137.

2Campos GM, Jablons D, Brown LM,et al. A safe reproducible anastomoic technique for minimally invasive Ivor Lewis oesophagectomy: the circular-stapled anastomosis with the trans-oral anvil. Eur J Cardiothorac Surg ,2010.37:1421-1426