30例肺结核合并肺真菌的临床分析

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肺结核合并肺真菌随着抗生素及糖皮质激素广泛应用，其发生率逐年增高，临床及X线表现呈多样化，常易导致误诊。本文就黑龙江省结核病防治院近5 年收治的28例肺结核合并肺真菌病诊治情况进行回顾分析。

1 临床资料

1．1 一般资料 自2004年2月至2008年2月收治的肺结核病例好转过程中30例患者突然出现畏寒、发热、咳嗽、咳痰、咯血、肺内病灶扩大的病例，其中男23例，女7例，年龄25~63岁，平均49岁。查痰：抗酸杆菌阳性17例。其中3例初始痰抗酸杆菌阴性，治疗过程中痰抗酸杆菌转为阳性。合并糖尿病9例，咯血6例，慢支气管炎9例，空洞4例，支气管囊肿2例。

1．2 真菌感染的判断 除临床表现症状以外及除原发基础疾病外，经过连续2年以上痰培养证实。30例肿误诊为肺癌2例，支气管囊肿3例，慢性肺囊肿1例，最长误诊时间为4个月，最短误诊时间为2个月，平均为3个月。最终经纤维支气管镜套管毛刷培养及手术切除后明确诊断。

1．3 肺结核合并肺真菌感染的治疗 17例采用抗结核初治方案2HSRZ/4HR;其他13例为复治方案，包括利福喷丁、丁胺卡那霉素、利康结核片、丙硫异烟胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星等。对真菌感染的病例用弗康唑注射液200 mg,2次/d，首次加倍，持续8 d静脉滴注，然后改用氟康唑片100 mg，连服7~10 d。治愈28例，肺叶切除1例，死亡1例（老年重症糖尿病结核）。

2 讨论

真菌属条件致病菌，存在于正常人的皮肤、黏膜处，当机体抵抗力低下或长时间使用多种抗生素或大量长时间使用糖皮质激素均可导致真菌繁殖，引起感染，近年来逐渐增加。且慢性消耗性疾病及患慢性消耗性疾病者本身抵抗力较低，患病后营养不良，使用抗生素、激素类药物等致使免疫力显著下降，使真菌感染的发病率大大增加[1]。本文30例肺结核合并真菌感染的病例，在抗结核药物治疗期间全部应用两种以上的抗生素，且应用时间均超过2周以上，最长时间为2月，加之为了控制体温、减轻结核中毒症状，有21例患者同时加用激素，激素应用的时间均在1~2 个月以上，大多选用氟美松10 mg/d静脉滴注，每周减量2~3 mg。由于抗生素和激素大量长期应用，加之肺结核慢性病变损害了肺组织表面的完整性，致使防御机能降低给真菌感染提供先决条件。据调查，应用抗生素是诱发真菌感染的重要原因，占医院同期真菌感染的75%，且高发于免疫力低下的慢性消耗性疾病及老年患者[2]。其中第三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类抗生素是导致真菌感染的主要原因之一。

本文30例肺结核合并肺真菌感染者多为肺部病变广泛、空洞多、合并症多的病例。因此笔者认为：①肺结核患者诊断明确无其他感染时，最好不要给予抗生素药物之外的抗生素，在胸、腹腔积液、结核性胸膜炎、粟粒性肺结核临床应用激素时，时间不宜过长，用量不宜过大，一般疗程为5~8周，氟美松始量选择10 mg/d,氢化可的松200 mg/d，每周呈递减量，这样可以减少真菌感染的机会；②肺结核患者（包括肺部其他基础疾病）在治疗好转稳定时，突然出现不明原因的咳嗽、咳痰、咯血、畏寒、发热症状或X线胸片等相关检查出现阳性征象，而不能用基础疾病解释时均应考虑真菌感染的可能性，需及时进行真菌检查，对检查结果阳性的，根据真菌种类及药物敏感试验选用真菌药物治疗。

参考文献

［1］ 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，1999：511.

［2］ 齐晓涟，王育勤，张京胜.抗菌药物诱发真菌感染45例临床分析.中国药学杂志，1999，34（4）：28.