论社会主体多元化对人群的健康影响及卫生改革措施

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摘 要：将我国公民分为城市居民、农村居民和外来人口，根据社会主体多元化造成的不同社会层次的人群的教育水平、经济医疗保障水平、社会定位等水平不同，从宏观分析各层次人群利用公共医疗设施、自觉健康状况、健康相关行为等方面对健康的影响因素，针对现有问题制定相应的改革措施。

关键词：社会多元化；社会层次差异；健康影响因素差异；卫生改革措施

中图分类号：C0文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）05-0067-02

社会医学是从社会学角度研究医学问题的一门学科，它研究社会因素对个体和群体健康、疾病的作用及其规律，制定各种社会措施，保护和增进人们的身心健康和社会活动能力，提高生活质量。从生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，是社会医学的灵魂用社会医学理论指导卫生管理和临床医学实践，给这些学科带来生命力。

为了能够更好地推进卫生事业的发展，以人为本原则无疑必须要坚持。而探索人类的经济生活及心理发展规律又与其所生活的社会环境有着密切地联系。社会结构层次直接或间接地影响着人类的生活规律，从而成为影响人群健康的一个重要因素。

改革开放以来，随着中国社会经济的发展，中国社会结构产生了新的变化。中国产生了择业、就业的自主性，构成经济主体的多元性，派生出社会的多元化，产生了新的社会阶层，形成了不同于以往的社会新矛盾。社会阶层的划分，按不同研究目的和标准，有不同的划分。但各阶层之间社会地位的差别，构成社会各阶层之间的关系，形成社会阶层间的主要矛盾的事实不变。以我国政策倾向和地区差异，笔者将我国社会从宏观分为城市人群、农村人群及外来务工人群。

现实情况中各层次人群的经济医疗保障水平、教育程度、社会定位等差异比较明显，从而带来影响各阶层健康状况的原因不同，其具体差异如下：

1 教育程度差异明显

由于历史的原因我国长期以来形成的城市中心倾向使得我国广大的地区显现出严重的城乡二元结构背景 , 这使得我国教育发展呈现出城乡教育严重失衡状态 , 并且这种情况愈演愈烈。在城乡之间 , 教育资源配备的差距越来越大 , 教师资源的分布极不均衡。因此,在农村地区学生的辍学率远远高于城市。外来务工人员虽在城镇工作，但受教育机会不平等现象严重。子女教育仍然面临入学难、收费贵、教学设施和教师素质不理想等问题；外来务工人员参加技术认证和学历进修，难以实现。 这种教育体系带来的后果即相对城镇人群而言，农村人群及外来务工人群知识结构不完整，用知识保护自己的意识缺乏，对于自身身体健康状况很难做到“自觉”，也不了解自身行为是否有利身体健康，从而不会采取积极措施来维持自己身体健康。尽管我国新型合作医疗在不断发展，但由于农民多看到眼前利益，很多人认为大病的发生有具有小概率性,当年多数农户并不能从中受益,也就抑制了农户参保的积极性。而且自觉购买商业保险的可能也很低。同时由于法律意识和风险意识较弱，社会道德约束力相对较弱。缺少分析问题的能力，处理问题感性多于理性，会导致很多危害社会的不健康行为如、吸毒等造成的性疾病与艾滋病传播等疾病的传播扩散。而城镇人员则多会通过社会宣传和学校教育等多方途径获得应有的健康方面的知识及生活保健常识，健康知识的相对普及使得城镇疾病发生概率普遍低于农村。

2 经济及社会保障水平不均衡

我国区域经济发展极不平衡，不仅形成了东部、中部、西部的收入梯度，1995年，东、中、西部的收入比为1：0．72：0．43，并且这种不平衡还有继续增大的趋势。不仅如此，我国城镇乡村经济发展水平也不均衡，从而导致区域内部乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，形成大批外来进城务工人员。由于我国经济发展水平的制约，我国显然不可能顾及全社会保障水平，同时，由于“先富和共富”的指导原则，我国财政更加侧重投入经济建设，所以政府尚无足够能力建全农村社会保障制度，但基础社会保障仍然存在。这就造成了外来务工人员既没有城镇保障又没有农村基本保障的尴尬地位。不仅如此，由于民主政治权利难以有效实现，劳动经济权利保障被削弱，具体表现在工资升幅小，拖、欠工资现象仍然存在；多数私营、个体企业在给外来务工人员购买社会保险问题上表现出消极抗拒情绪。

目前的社会保障体系覆盖范围虽然从原有的国有企业扩展到各类所有制企业，比计划经济时期有了很大进步，但各地执行时仍然沿袭了旧体制的户籍观念，在城镇企业的劳动者虽然同样交费，但享受的待遇却不一样。外地户籍，特别是“农民工”在参加社会保障时需要按照规定同样缴费，但享受的待遇不一样。如：上海规定外来工只有在工作期间猜课享受住院医疗等待遇，中断缴费的，享受条件重新计算。年老离职时只能那道一次性补贴。

在现有经济和社会保障体制下，城镇居民在经济水平明显高于农民，而且有比较全面的社会保障制度，这就使得城镇居民不需要花费额外的金钱和精力在自身保障方面，从而有更多的时间考虑如何提高自身现有生活质量。相较之下，农村人群还需要将精力主要放在保障基本生活，而没有更多的金钱、时间和精力顾及自身的健康状况，不注重自身作息时间的科学性等。即使农村及外来务工人员希望得到更好的健康保障，但因为受到经济制约，没有能力购买社会商业保险，同时社会保障制度的不公正也不能使他们得到更高水平的保障制度。

3 传统观念导致社会定位不同

受传统阶级社会及封建思想及上述所涉及教育、经济社会保障机制的不平等等多方面因素影响，我国目前对社会不同地域仍然有或多或少的歧视现象存在。城镇人群多存在一种地区和自身精神上的优越感，而农村人群及外来人群普遍上存在一种地位低下的自我暗示，对于很多关于自身人权等方面的权利不懂得如何争取和维护，从而造成利益受损而甘愿忍气吞声的现象。很多农民及外来务工人员受到城镇人的轻视。这样的社会定位导致很多应有的权利都得不到真正意义上的保证，一些对农村和外来务工人员的保护政策和法律法规得不到有效落实。从而致使农村人口及外来务工人员当遇到医疗纠纷或者健康方面的问题时，得不到及时迅速有效的保障机制。不仅如此，由于社会等级观念，很多农村及外来人群很难自主自觉地利用社会公共医疗卫生服务设施。

目前由于社会主体多元化带来的社会各层次差异，不仅公民个人关于健康知识方面的普及教育需要大力加强，，基本保障公民健康观念普及的外部宏观条件仍需要很大程度的改进。针对上述具体情况，笔者提出解决当前存在的问题的改革措施。具体改革方案如下：

（1）加强普及农村义务教育普及水平，以维护每一个人的受教育权并保证政策适合其知识结构。

我国当前义务教育资源分配不公平, 普及国家义务教育是提高国民素质的最根本保证，如果政府在义务教育阶段不进行相应的政策性调整, 在经费投入和资源配置上没有政策性倾斜和合理的战略步署,地区间的差距还可能进一步扩大, 相对薄弱地区将长期存在。利用国家财政政策及社会公益组织等各方力量不断加强贫困地区教育贯彻“公平”的原则。首先利用财政政策倾斜将社会财产进行有效再分配，注重加强农村及偏远地区教育投入，制定有效激励政策鼓励城镇教师及高校学生下乡支教。其次，建立有效的保护鼓励政策鼓励社会公益团体发挥其应有的社会力量动员全社会力量帮助教育贫困地区以保证其教育费用的必要支出。在普及教育的同时，根据各地现有教育状况，制定符合当地知识结构的政策，加大当地人民的公众参与程度。并根据各地客观事实，生活习惯等，利用宣传、电影、海报、讲座等适合当地情况的方式在其知识结构能够接受的范围内普及健康知识，加强培养各地区人民的健康意识的形成以实现“人人为健康，健康为人人”的价值存在。

（2）在不断完善我国现有城镇医疗保障体系的同时，进一步健全国家新型农村合作医疗体制，使全社会范围内公民的基本生活得以保障。

随着社会经济条件不断发展和医疗保险实践经验的积累，我国城镇医疗保障应在社会化程度、保障水平、费用控制机制等方面不断调整完善。首先，基本医疗保险要在现有的基础上扩大覆盖面，提高社会化程度；其次，在保障水平方面，加强政策制定的科学性，建立基本医疗保险范围的动态调节机制；再次，在费用控制机制方面，通过制定更为科学合理的费用支付方式如总额预付制和病种付费制等加强供方行为的规范。完善其它医疗保险形式，具体包括：一是与基本医疗保险制度同步建立“大病救助基金”，用于解决超封顶线以上的大额医疗费用。二是大力发展企业补充医疗保险。三是积极发展商业医疗保险。四是在经济条件好、财政负担能力强的地区，要逐步建立主要由政府财政支持的社会医疗救助制度。五是实行国家公务员医疗补助制度，鼓励发展职工医疗互助保障。

虽然我国现在新农合在不断发展，但是村级卫生服务机构的缺失或低效无疑仍然存在。这样增加了农村居民患病的风险,增大了农村居民的就医成本。这些导致了新型农村合作医疗制度的负担成本,增加了制度给付的负担。因此在积极开展新型农村合作医疗的同时恢复和改革农村基层卫生服务体系是相当重要的。在新型农村合作医疗开展的准备阶段可以考虑推行以行政村或乡为单位的社区化服务模式,实现高层次统筹、低层次服务的格局。这样以村为单位建立社区卫生服务中心,可以由政府组织医务人员重点对社区内的居民做好各种保健知识的传播、日常保健服务、体检、小病的治疗。乡镇卫生院建立卫生服务指导中心和急救中心。在县级以上可以指定定点医院提供重病大病的住院服务。这样可以基本上形成社区服务中心-急救中心-县级以上医疗机构的模式。建立合理高效的医疗卫生体系。

（3）加强政府部门监督机制及树立公民自身主人翁意识。

由于社会体制的历史积淀及社会层次差距的客观存在的现实，我国政府并不能采取有效的措施从各公民自身内部改变目前其固有的价值理念和思维习惯。故为改变现有地位等级歧视现象，政府必须加强有效的监管机制，对政府或其他组织机构人员因个体社会地位不同而在办公过程中产生的不公正态度进行批评处罚，并警告其不再犯。从外部实施强制措施改变公民行为。于此同时，在上述所提加强教育普及的同时，加强个体主人翁意识的培养。通过政府宣传和社会组织及自身多方努力，建立平等的生活氛围，从内改造社会公民的价值观念，形成包容团结互相进步的生活价值理念，在社会医学研究范畴，自觉主动维护自身和他人合法权益，主动维护社会医疗等公平保障机制，依法自觉争取和充分利用应享有的社会医疗卫生服务从而将自身权利作用发挥到最大，落实其对各医疗部门的监督权利，从而更好地推动社会医疗卫生服务的发展。