“靶向治疗”让癌症患者的明天不再阴霾
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专家简介：
陈克能，北京肿瘤医院(北京大学临床肿瘤学院)肿瘤外科，外六(胸科)科主任、教授、主任医师。专长：胸部肿瘤，尤其擅长于食道癌的治疗，对胸部肿瘤的诊治有较深厚功底。
肺癌是常见的恶性肿瘤之一，近数十年肺癌的发病率和死亡率都有明显增高的趋势。肺癌的发病率和死亡率正在迅速上升，这是一个世界性趋势，很多发达国家中肺癌占男性常见恶性肿瘤的第一位，占女性常见恶性肿瘤的第2.3位。
90％的肺癌与吸烟有关
北京医科大学附属肿瘤医院胸科主任陈克能对记者介绍说，肺癌的病因当中90％的肺癌的发病与抽烟有关，具有很好的线性相关关系，抽烟时间越早，抽烟量越大风险就越多，如果是终身抽烟的病人到老的时候得肺癌的几率是15％，而且每六个人当中就有一个人会得肺癌，就这一点来说抽烟和肺癌之间的关系是相当密切的。有的朋友会说我从来不抽烟，也得了肺癌，肺癌除了和主动抽烟有关，还存在一个被动抽烟问题，也就是通常所说的抽二手烟，可能病人的家人、办公室同事一直在抽烟，所以抽二手烟的病人得肺癌的风险也是明显增加的。国外有研究就发现，如果配偶是抽烟的，和配偶生活时间越长，得肺癌的可能性越大，从目前来讲控制肺癌最佳的策略就是防止抽烟，尤其是在公共场所。
陈克能主任指出，因为肺癌是非常常见的，是一个常见病，是癌症死亡的首要原因，三到四个肿瘤死亡病人当中就有一个得的是肺癌，肺癌缺乏早期诊断措施，晚期病人绝大多数一年以内都要死亡。而实际上绝大多数肺癌是可以预防的，并且是可以控制住的。
记者：刚才听了您的介绍，抽烟会使得肺癌的几率增高。对于肺癌的化疗和放疗治疗我们都比较熟悉了，但是对于靶向治疗这个近几年才提出新颖的治疗手段，还不是非常清楚，请您解释一下什么是肺癌的靶向治疗?靶向治疗有什么特点，它与传统的化疗相比较，有哪些优越性?
陈克能：目前治疗肺癌的技术大多是以化疗和放疗治疗为主，随着科技不断发展，治疗技术的不断更新，近几年在化疗和放疗治疗癌症的基础上又提出一个新颖的治疗手段，这就是“靶向治疗”。
这个“靶向治疗”治疗手段就好像打靶一样，只针对有害部位，不伤害或者少伤害健康组织，而化疗或者是放疗主要是针对肿瘤细胞的DNA，这种作用往往会缺乏特异性，在化疗的过程中也会杀死很多正常的细胞。
靶向治疗和以前的化疗是完全不同的，有很多的机制参与肿瘤的发病，而这些机制往往是肿瘤细胞所特有的，所谓的靶向治疗就针对肿瘤发病机制当中某些特有的信号传导通路或者某一发病机制采用的单抗，小分子物质来打断它，从而达到治疗肿瘤的目的，在药物设计的过程当中主要是针对肿瘤特异性的发病机制或者是信号传导通路，这些在正常细胞当中基本是没有很大的作用。靶向治疗的特异性很强，只针对癌细胞，也缺乏化疗常见的副作用，不会引起病人掉头发，不会引起病人恶心呕吐，现在很多的靶向药物病人可以在家里面口服治疗，不需要住院，从而解决了很多病人生活上的困难，安全性比较好，这一点是很好的优势。
记者：刚刚说到了靶向治疗人群，请您具体说下哪些人是适合靶向治疗的?
陈克能：一般来说，挑选靶向人群有几套系统，一个就是要根据临床研究的证据来作为靶向获益人群的指正，这些最主要是非吸烟的；第二个就是腺癌。这两点我们挑选靶向治疗更好一些。有些人讲我们患鳞癌的用这个方法也有有效的，但是这个有效率是比较低的，大概是5％以下，这个是临床上判断的。
首先一点是获益最大的人群在一线化疗失败以后，会优先选择靶向治疗；第二点如果这个病人是靶向以外的，有一种情况还是可以用的，如果这个病人在一线化疗过程当中很快新的肿瘤又长出来了，如果在这个情况下再做二线化疗获得肿瘤缓解的机会还是比较少的，这种病人直接做靶向治疗收益率比化疗要大，一类病人是用了药基因突变了，肿瘤就有点小，第二大人群叫做基因拷贝数增加，如果这个病人变成三个四个，基因拷贝数增加了，这种情况对于靶向治疗比较有效。
肺癌患者并不是所有人都适合靶向治疗
记者：肺癌靶向治疗药物有哪些?患者该如何选择?
陈克能：随着医学研究上对肿瘤认识的进一步加深，靶向治疗的药物也越来越多，在今后的几年当中还会逐步增加。在靶向治疗的药物上可以分为几大类，第一类是针对血管的，长到成人以后血管不会再长了，成人以后血管也成熟了，肿瘤需要不断的新生血管来提供，所以新生血管是肿瘤的特征，在靶向药物当中大概有28％是针对这个系统的，所以我们讲进入临床比较快的有几个药物，比如一个是贝伐单抗以外我们还有CT6474。第二类是作用于信号传导通路的，肿瘤为什么生长要由信号传递，如果信号打断了肿瘤就会死亡了，比较常见的是表皮生长因子，比如叫易瑞沙、特罗凯都能在国内市场上买到，还有其他的药物可能在不久的将来会进入临床。第三大类主要是针对调节系统的，这一类药物大概占到10％多，在目前还没进入临床，以后可能会进来的。第四大类主要是调节癌基因的，总的来讲第四大类在临床上用得很多。
记者：刚才您提到了易瑞沙、特罗凯这两种药，这两个药物在疗效方面是怎么样的?
陈克能：易瑞沙和特罗凯它们作用的机理是非常相似或者是接近的，但是又有所区别和不同，从使用的经验来讲，易瑞沙是在我们国家最早上市的，白种人使用的效果是比较差的，在欧洲，在美洲应用的范围比较有限，而特罗凯在美国做的一些临床，加拿大以及欧洲使用的经验来讲不仅针对黄种人而且对白种人效果也是不错的，这是这两种药物比较大的区别，因此在欧美国家是作为两线和三线治疗的推荐用药，而我们国家这两种药都是作为推荐用药。
这些数据都是来自于国外的，因为特罗凯我们国家注册临床研究的结果和文献的报告还没有发表，可能还要等一段时间积累了经验以后才可能从中看出这两者之间具体的细微的差别，尤其是在中国，用易瑞沙和特罗凯这两种药物到底存在哪一些方面的区别，因为到目前为止我们还没有看到这两种药对照研究比较的结果，因为这个需要规范的临床实验，如果没有规范临床实验可能还需要广大的临床医生在实践中不断地总结使用的一些细微差别，这也是两种方法，前者是比较规范的，后者需要一个经验的积累。
但是做化疗是要有条件的，需要有体质的要求，比如要有体质的评分，要有身体功能状态的评估，如果这个评估下来体质相对比较差或者有一些合并症，可能对于化疗来讲是相对的禁忌症，最近几年靶向治疗的问世对这一点是比较大的突破，对于一般情况相对差的，特罗凯、易瑞沙
这一类的药物由于安全性、耐受性都是非常好的，很晚期的病人，体质很差的病人在经过这些治疗以后能够转危为安，而且生存期可以保持到一年、两年甚至有3年，这一点上可能会给一些晚期的病人带来一些更大的希望。但是需要强调一点，化疗是一个相同广普的，但是靶向治疗还是有一个特定的获益人群，它的人群是特定的，而不是所有的肺癌都适合。
坚定信念 未来肺癌将会治愈
记者：很多的患者应该对靶向治疗是比较欢迎的，但靶向治疗技术的时间不是很久，我们如何来评价这个疗效，它跟以前的化疗或者放疗之后的疗效有什么区别和特点呢?
陈克能：靶向治疗是针对癌细胞的，以前的化疗是细胞毒性药物，通过化疗以后肿瘤细胞就缩小了，而靶向药物是阻止细胞周期往前走的，所以往往肿瘤细胞生长比原来缓慢了，还有一部分肿瘤细胞对靶向药物非常敏感的，可能这个肿瘤细胞对我们的靶向药物信号通路产生依赖性了，这些病人吃了靶向药物以后肿瘤细胞很快就缩小了。我个人认为在临床上使用靶向药物过程当中一般来讲肿瘤不会小，但是在临床上观察到了有部分病人肿瘤会小很多，由于靶向药物尤其是针对表皮生长因子的药物对于我们亚洲人可能疗效非常好，所以在我们中国人当中会见到很多的PR和CR。
总体来讲靶向药物疗效的评价第一个是看是不是有肿瘤的缩小；第二要看用了靶向药物以后肿瘤是不是控制住了，病人寿命会延长；第三点要看用了靶向药物治疗以后病人的生活质量是不是提高，如果病人生活质量得到提高了也是一个很好的措施，生活质量主要体现在用了靶向治疗药物以后病人原来的呼吸困难是不是得到很好的控制，如果得到控制，病人症状解决了，那病人生活质量往往会得到一定程度的提高，评价靶向治疗的疗效对某一个病人来讲第一是不是肿瘤小了，肿瘤的发展是不是得到控制。另外，点病人的生活质量或者病人的症状得到明显提高了，如果达到这几点我们认为靶向治疗的目的基本可以达到了，如果肿瘤小了，肿瘤发展慢了往往就意味着病人生命期的延长，病人就有生存的受益。
记者：介绍了那么多关于靶向治疗的问题，请您介绍一下肺癌患者靶向治疗期间应该注意哪些事情，这段期间可能会出现哪些不良反应，平时应该注意什么?
陈克能：像特罗凯和易瑞沙，这两种药物常见副作用一个是皮疹，一个是腹泻，从现有资料来看主要反应还是皮疹和腹泻，皮疹在两度到一度的这种病人可以用一些软膏皮肤擦一擦，如果比较严重了我们除了擦软膏以外，还可以让病人口服一些抗生素，如果坚持下去，绝大多数皮疹可以好，如果治疗以后还不缓解可以考虑到减量，特罗凯原来是吃150毫克的，就减量吃100毫克，皮疹的程度和疗效之间具有相关性，如果皮疹越重疗效越好，有的病人吃了药以后没有皮疹，就往往意味着这个病人剂量不够，这种病人往往就是抽烟的病人，这类病人体内特罗凯的代谢速度要比一般人快，如果病人吃了特罗凯以后没有出现皮疹的话，就要考虑要增加剂量了。通常这个皮疹在吃药一周到两周之间出现，在出现皮疹期间我个人建议大家洗澡的时候用一些对皮肤刺激比较小的肥皂，避免阳光下曝晒。
至于腹泻，发生时间和皮疹差不多，如果在使用特罗凯的过程当中一旦出现腹泻了，马上就给病人使用易蒙停，一般首剂用4毫克，以后每两到四个小时用2毫克，一直用到腹泻停止。我们的感觉无论是易瑞沙还是特罗凯引起的腹泻程度都是比较轻的，经过处理以后完全可以控制得了，至于其他的副反应，无论在易瑞沙还是特罗凯在中国人当中不是主要问题，发生率并不比我们现在的化疗要来得高，所以这一点要提醒大家不要担心太多。另外一大类药就是针对血管生成的药物，一定要提醒大家这种病人除了常见的化疗以后副反应以外，往往会引起出血，还会引起高血压，心率的紊乱，所以有一定的适用人群可以使用，如果这个病人有明显高血压，对这个药最好不要轻易用，血压控制住以后才能用，有口腔溃疡的病人最好避免使用。
记者：刚才您介绍了化疗和靶向治疗的区别，那化疗期间可以使用靶向药物治疗吗?
陈克能：现在化疗期间还没有数据，因为在国际上做一些交替，化疗一次靶向治疗再化疗再靶向治疗，但是这个化疗和靶向治疗同时用这种到目前为止是不主张这样用的，因为这样联合起来没有太大的作用，只有化疗的作用而看不到靶向治疗的作用，这样交替治疗到目前为止还没有正规的研究成果出来，所以也在国际上和国内做这方面的研究，如何进行搭配，到目前为止还没证据的情况下我们主张先做化疗，化疗无效以后再改靶向治疗，这样比较稳妥，如果有条件的话使用阿乏斯廷也是不错的选择。
记者：肺癌的靶向治疗是人类对抗肺癌全新的突破，给肺癌患者带来了很大的希望。最后请您就肺癌靶向治疗今后的发展做一个展望，让大家对肺癌的靶向治疗最新研究有一个更加深入的了解。
陈克能：我个人认为靶向治疗给肺癌的治疗带来了曙光，但是后面要走的路还很长，因为这仅仅是一个开端，仅仅是一个起始，很多未知的问题需要各个方面，包括基础研究，包括临床，包括和病人共同的努力才能达到使肺癌逐步提高生存期，逐步变成一个慢性病进而攻克它，这方面的曙光已经露出来了，但是还要做更艰苦的努力，还要做更大的工作，更细致的工作，但是前途是美好的。
21世纪应该是靶向治疗的时代，肺癌需要我们研究，靶向治疗的研究需要我们医生的参与，同时也需要广大病人的参与，我坚信在不久的将来肺癌将像糖尿病、高血压一样在家里吃一些药就可以得到长久的控制，而不再是威胁人类的疾病，这个时间不会太久，所以大家一定要有坚强的信心和信念，我们大家团结起来，我相信肺癌会被攻克的。