基层医院136例高血压性脑出血外科治疗体会

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资料与方法

2005年4月～2009年6月收治高血压脑出血外科手术治疗者136例,男90例,女46例,年龄35～82岁,平均60.8岁。其中40岁以下12例,40～50岁18例,50～60岁68例,60岁以上38例。全部病例均有高血压病史。

临床表现:①发病后均有不同程度的血压升高,其中最高达230/130mmHg。②意识障碍:神清及嗜睡28例,浅昏迷55例,中昏迷37例,深昏迷16例。

辅助检查:本组病例出血量30ml以下16例,30～60ml108例,60ml以上12例。出血部位:基底节区90例,颞叶10例,枕叶6例,顶叶18例,皮层区12例 。其中破入脑室系统36例。

手术时机:发病后6小时内手术者76例,死亡11例(14.5%),7～48小时内手术38例,死亡9例(23.7%),48小时后手术22例,死亡4例(18.2%)。

手术方式:全部在内科治疗基础上行手术治疗。大骨瓣开颅在全麻下于颞中回切开大脑皮层2～3cm,直视下进入清除血肿,彻底止血,残腔放置引流管,去骨瓣减压。锥颅置管血肿清除术以头颅CT血肿最大层面血肿长轴于头皮的交点或血肿中点于颅骨外投影最近点进入,钻孔引流则需切开头皮钻孔后置入引流管,术后引流不畅者可注入尿激酶3万～5万U,每日2～3次,促进血肿液化。脑室内有血者同时行脑室外引流术。

结 果

治疗结果:锥颅血肿清除62例,死亡9例(14.5%);钻孔引流26例,死亡4例(15.4%);开颅血肿清除及去骨瓣减压48例,死亡11例(22.9%)。

随访结果:半年后随访存活者,主要意识情感及日常生活能力分级法为ADL分级,Ⅰ级完全恢复日常生活,Ⅱ级部分恢复或可独立生活,Ⅲ级需人帮助,扶拐可走,Ⅳ级卧床能保持意识,Ⅴ级植物生存状态。Ⅰ级14例,Ⅱ级42例,Ⅲ级36例,Ⅳ级16例,Ⅴ级4例。

讨 论

正确选择每一个患者的手术适应症是降低高血压脑出血死亡率的关键环节。依据患者入院时的意识状态、出血时间、出血量、血肿部位、个体差异和血压变化及全身状况综合分析,然后选择手术时机和手术方式。出血量:通常皮质下,壳核出血>30ml、小脑出血>10ml即为手术指征。意识状态:意识状态是反映病情严重程度的主要标志,与疗效有直接关系。

手术时机:动物实验已经证实脑出血30分钟后,邻近的脑组织出现“海绵样改变”,3小时后范围扩大,6小时后紧靠血肿的脑组织坏死,周围血管特别是静脉出血,12小时后坏死出血相互融合,说明出血后造成的不可逆损害多在3～6小时左右即已形成。

手术方式:对入院时病情进展迅速,神智朦胧或昏迷,有脑疝形成者,血肿量>50ml,中线结构移位>10mm,环池受压或消失者,立即行开颅血肿清除。清除血肿时,只在血肿内操作,吸引力不要过大,以免损伤周围组织。清除血肿后对脑水肿明显或术前已有脑疝者,均行去骨瓣以利减压。而对脑张力不高、脑搏动恢复者,如果意识障碍严重,血肿量较大或血肿压迫时间长,中线结构移位明显,也应考虑去骨瓣,以免因术后脑水肿进展而再次开颅减压。去骨瓣可降低颅内压,减轻脑受压,改善脑循环,发挥脱水药的效力,能挽救部分患者生命。

术后处理:无论何种手术治疗,术后处理的要点是:①保持血压稳定,防止过高造成再出血,过低导致脑血流不足。②控制颅内压增高,减少因高颅压所致的继发性损害。③防治并发症,加强护理,保持水、电解质平衡,以及补充营养等。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血、泌尿系感染、肾衰竭等。当患者度过急性期后,即可早期进行语言、肢体等神经功能康复治疗。