阴式子宫切除术与腹式子宫切除术的疗效观察

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【摘要】 目的 比较子宫切除术的两种不同术式对患者的影响。方法 回顾性分析比较经腹（TAH）、经阴（TVH）子宫切除患者的手术时间、术中出血量、恢复排气时间、镇痛药物使用率、术后病率及术后住院天数。结果 阴式组较腹式组平均出血量少（P

【关键词】 腹式子宫切除； 阴式子宫切除； 疗效

Clincal effect observation between vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy LI Shuang-qiong, DING Han-chun. Qujing Third peoples Hospital, Qujing 655000, China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects on patients of two methods with vaginal hysterectomy(TVH) and abdominal hysterectomy(TAH).Methods A retrospective analysis and comparison were made for abdominal hysterectomy and vaginal hysterectomy, in terms of the operation duration, blood lost during the procedure, postoperative analgesic, morbidity and hospitalization.Results Transvaginal hysterectomy was accomplished with less bleeding(P

【Key words】 Abdominal; Hysterectomy; Vaginal hysterectomy; Curative effects

子宫切除术为治疗妇科疾病的常用手段之一，子宫疾病、卵巢癌以及子宫内膜异位症都可能要施行子宫切除术。传统子宫切除途径为经腹子宫切除术（TAH），20世纪90年代后，经阴道子宫切除术（TVH）手术指征范围的进一步扩大，阴式子宫切除手术在全部子宫切除中所占比例呈逐步增高趋势，手术的安全性和可行性得到越来越多国内外学者的公认。阴式子宫切除的手术方法得到不断改进和完善，近年来随着腹腔镜的发展和普及，越来越多的医院开展了腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH），使妇科手术学不断发展。阴式子宫切除术具有不必开腹、腹壁无瘢痕、术后恢复快、住院时间短等优点，符合微创原则，得到妇科医生的重视，显示了良好的应用前景［1］。笔者对2006年1月～2009年12月35例阴式子宫切除术与同期35例经腹子宫切除术进行回顾性对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在医院2006年1月～2009年12月有子宫切除指征的良性子宫病变行TVH的35例作为观察组，平均年龄（44.00±6.80）岁；子宫肌瘤23例，子宫肌腺症4例，功能失调性子宫出血5例，子宫脱垂伴阴道前后壁膨出3例；子宫正常大小5例，子宫增大≤8孕周26例，另4例子宫增大在9～12孕周之间。同时，随机抽取同期因子宫良性病变行TAH的35例作为对照组，平均年龄（45.10±5.70）岁；子宫肌瘤24例，功能失调性子宫出血5例，子宫肌腺症6例。所有患者术前均常规行妇科检查、B超、宫颈细胞学检查。对阴道不规则出血或宫内放置节育环者，取环同时行诊刮术以排除恶性病变。同时明确子宫大小，肌瘤数量、大小、形态、位置和活动度，排除盆腔严重粘连、恶性肿瘤、宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤及性质不明的卵巢肿瘤。两组在年龄、体重、术前一般情况方面均衡性好，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 阴式子宫切除的手术指征：（1）具有子宫良性疾病切除子宫的一般指征；（2）无宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤；（3）无盆腔子宫内膜异位症或盆腔严重粘连；（4）妇检子宫体积＜12孕周，活动度好，有阴道分娩史或阴道弹性及容量好；（5）无附件疾患；（6）术前常规筛查除外恶性肿瘤及阴道炎症；（7）无明显贫血及严重内外科并发症；（8）手术医师操作熟练。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前常规阴道灌洗3 d，术前一天晚及术晨肥皂水灌肠1次。

1.3.2 手术方法 所有TVH病例均采用连续硬膜外或腰-硬联合麻醉，患者取膀胱截石位：用4号丝线将两侧小固定于大外侧皮肤上，充分暴露阴道口，应用金属导尿管导尿。牵拉宫颈，用1∶1200肾上腺素生理盐水溶液（400 ml生理盐水加1/3支肾上腺素）分别注入阴道全穹隆黏膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙。在膀胱最低位下0.5 cm沿阴道穹隆环形切开阴道壁，切口深度为阴道壁全层至宫颈筋膜。提起阴道切口缘，剪开膀胱后壁附着的疏松组织，自宫颈中线分离膀胱间隙。阴道拉钩向上拉开膀胱，暴露两侧膀胱宫颈韧带及膀胱反折腹膜，贴近宫颈将其剪断分离。把膀胱向上拉开，暴露反折腹膜皱襞，并将其剪开向两侧延长，亦可先处理两侧韧带及子宫血管，反折腹膜常在处理过程中被打开。剪开子宫直肠窝反折腹膜进入盆腔，并向两侧延伸切口。将宫颈向一侧牵拉，暴露对侧宫骶韧带及主韧带，紧贴子宫侧缘，靠紧宫颈切断、10号丝线贯穿双重缝扎。将宫颈向对侧下方牵拉，暴露一侧宫颈韧带，紧贴宫颈分次钳夹、切断、10号丝线贯穿双重缝扎子宫血管。于子宫峡部切断宫颈，将子宫向前或向后翻转，向下牵拉子宫体，暴露一侧输卵管和卵巢固有韧带，分次切断、10号丝线贯穿双重缝扎。同法处理另侧后可取出子宫。摘除子宫后，检查双侧卵巢，查各残端无出血、渗血，生理盐水冲洗盆腔后，从一侧开始穿过阴道前壁黏膜、盆腔腹膜前后壁用1-0可吸收肠线做连续锁边缝合，关闭盆腔及阴道，常规留置盆腹腔引流管24～48 h。阴道内置凡士林纱卷48 h取出。留置导尿管48 h并观察尿液颜色，术后24 h给予流质饮食。经TAH组按人民卫生出版社《妇产科手术学》第3版操作步骤进行［2］。

1.4 观测指标 对两组手术时间、术中出血量、恢复排气时间、镇痛药物使用率、术后病率及术后住院天数进行比较。

1.5 统计学处理 计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验，P

2 结果

阴式组无一例中转开腹，两组患者无1例损伤周围脏器，均于术后48 h及之后拔出尿管，未发生尿潴留。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间、术后镇痛用药率、术后病率均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P

3 讨论

传统的子宫切除术均以经腹进行为主，此术式操作熟练易掌握，切口可延长，术野暴露好，适用于所有子宫切除，仍为最广泛的手术途径，尤其是诸如重度盆腹腔粘连、阴道狭窄、子宫过大等困难的子宫切除术［3］。其缺陷在于腹壁切口及术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后盆腹腔粘连机会多［4］。有资料显示，在有条件而无禁忌证的情况下，应首选阴式子宫切除术，最后选择经腹子宫切除术［5］。阴式子宫切除术是子宫切除的捷径，被认为是最微创、最符合循证医学原则的术式［6］。利用阴道这一天然通道进行手术操作，具有不必做腹部切口、体表不留瘢痕、避免术后腹壁切口脂肪液化等优点，其首选适用于年龄大，无需考虑生育功能者［7］，尤其是对伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术的患者来说是一种理想的手术方法［8］。

本组资料研究显示，两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后排气时间、术后镇痛用药率、术后病率均明显优于对照组，差异具有统计学意义（P

本组资料中宫颈旁注射1∶1200肾上腺素生理盐水可减少术中出血，暴露子宫动脉主干，切断并双重缝扎，增加手术安全性，同时阴道断端的缝合方法具有减少出血，防止死腔形成，阴道断端修复快等优点。但因手术视野小，操作相对困难易损伤周围脏器等缺点，手术要注意以下问题，防止并发症的发生：（1）应根据术者的阴式手术技术经验和器械设备条件严格选择病例，切忌轻率开展超出自身能力的手术；（2）要求麻醉效果好盆底松弛，有利于术野暴露；（3）术中不时用小号金属导尿管探查膀胱底，避免损伤膀胱［9］；（4）术中应注意避免过度牵拉，以免子宫周围血管断裂出血，遇到难以控制的出血应及时中转开腹，手术切除子宫后应仔细检查各断端有无出血；（5）对于相对大的子宫在处理完子宫动静脉后，可先行肌瘤挖出，当子宫缩小后再娩出，或将子宫从中间切开后娩出，不能强行牵拉，才能减少损伤周围脏器的危险性，降低血管撕裂的危险性［10］；（6）术毕常规导尿并留置尿管，若发现血尿应仔细检查膀胱有无损伤，术毕常规留置盆腹腔引流管，观察有无内出血［11］。

总之，阴式子宫切除术符合微创手术原则，创伤小，恢复快，值得推广。但现代手术学应在遵循微创原则的同时，腹式、阴式和腹腔镜手术各取所长，互相补充，互相融合，共同发展。有学者指出，决定子宫切除术手术途径的原则是在有条件无禁忌证的情况下，首选TVH，次选腹腔镜辅助的阴式子宫切除术或腹腔镜全子宫切除术，最后选择腹式子宫切除术［9］。

参 考 文 献

［1］ 邓健梅.经阴道子宫切除术与经腹子宫切除术的比较分析.临床医学,2011,1(2):54-55.

［2］ 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003:192-201.

［3］ 鲁晓燕,郑艳莉,梅界碑.3种子宫切除术式115例临床效果比较.南通大学学报•医学版,2007,27:414-416.

［4］ 朱兰,郎景和,刘珠风,等.三种途径子宫切除术的临床评估.中国实用妇科与产科杂志,2003,19:623-625.

［5］ 卢昆林,曹清,戚丽莉.三种途径子宫切除术的临床效果比较.临床军医杂志,2008,37(4):667-669.

［6］ 乔玉环,史惠蓉.经阴道手术治疗子宫疾病的应用现状及进展.实用妇产科杂志,2006,22(6):327-329.

［7］ 丰有吉,沈铿,马丁,等.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2005:377.

［8］ 柳晓春,郭晓玲,谢庆煌,等.新式非脱垂子宫经阴道切除术.中华妇产科杂志,2005,35:186.

［9］ 夏恩兰.子宫切除术的术式选择.国外医学•妇产科学分册,2005,32(5):269-277.

［10］ 孟晓玲.阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的临床对比研究.中国当代医药，2010，17（6）：24-25.

［11］ 张蕾，张术鑫.阴式子宫切除术与开腹子宫切除术的临床对比分析.中国当代医药，2011，18（7）：176.

（收稿日期：2011-10-08）