脑干出血46例的临床分析

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摘 要 目的：探讨脑干出血的病因、临床表现、治疗及预后。方法：收治脑干出血患者46例，收集诊治的有关资料，做临床汇总分析。结果：死亡21例，存活25例。结论：发病后很快出现昏迷、高热、瞳孔改变、呼吸节律改变、血压显著升高者以及CT发现多部位出血或血肿≥5ml，预后较差，大多死亡。出血量

关键词 脑干出血 临床分析 病因 临床表现

脑干出血起病急，病情凶险，预后较差，是所有脑卒中中死亡率最高，预后最差的疾病。然而，随着影像学技术及诊断水平的提高，以及救治脑干出血经验的积累，脑干出血患者的预后已有所改观，2007年1月～2011年6月收治经CT或MRI证实脑干出血患者46例，对患者的临床表现，治疗方法及临床预后进行总结，结果分析如下。

资料与方法

2007年1月～2011年6月收治脑干出血患者46例，男35例，女11例，年龄33～78岁，平均55.5岁，50～65岁占多数，共35例。既往有高血压病史48例，冠心病史25例，脑梗死史16例，糖尿病史12例，脑出血史6例，长期吸烟饮酒35例。其中13例于安静状态下发病，19例于情绪激动中发病，15例饮酒后发病，25例于活动后发病。

症状与体征：以突发头痛、头晕为首发症状35例，以突发意识障碍为首发症状16例。发病到入院25分钟～28小时。就诊时高热15例，血压>210/120mmHg 20例，血压测不出12例，呼吸节律不齐或微弱19例；昏迷28例，昏睡7例，嗜睡6例，意识清楚5例，伴有呕吐症状35例，伴有消化道出血10例。双侧瞳孔针尖样大小30例，双侧瞳孔不等大13例，双侧瞳孔散大3例，眼震21例，一侧动眼神经麻痹8例；面部及半侧肢体麻木10例，周围性面瘫12例；四肢瘫痪25例，肢体偏瘫19例，交叉瘫8例，共济失调12例；双侧巴宾斯基征（+）28例，单侧巴宾斯基征（+）23例，脑膜刺激征6例，去大脑强直发作6例。

CT或MRI表现：46例病例均经CT和MRI证实为脑干出血，出血量1～15ml；出血部位：中脑出血5例，脑桥出血28例，延髓出血2例，中脑及脑桥6例，脑桥及延髓出血3例，全脑干出血2例。

治疗：治疗与其他脑出血基本相同，46例患者均应用甘露醇和呋塞米，部分病例联合应用白蛋白以降低颅内压，减轻脑水肿，止血，并应用抗感染、保护脑细胞、抗自由基、抑制胃酸、预防消化道出血，营养支持，电冰毯降低温度（针对中枢性高热）。控制好血糖，维持水电解质平衡。管理好血压、心率。做好呼吸道管理，必要时气管插管或气管切开，使用呼吸机，以确保患者的氧合。

结 果

6例出现梗阻性脑积水和脑室出血者行侧脑室引流等治疗。4例痊愈，13例好转，植物生存8例，21例死亡。

讨 论

脑干出血约占脑出血的10%左右[1]。脑干出血病因主要有高血压、糖尿病、冠心病、长期吸烟、饮酒史等，本组患者中大多数有上述疾病史。其机制可能是这些高危因素使血液中凝血因子发生改变，血液动力学异常，血管壁结构破坏，内膜下胶原纤维暴露，同时使纤溶功能亢进，纤维蛋白降解加快，在血流冲击下血管壁易于形成微小动脉瘤[2]。

脑干是生命的中枢所在。脑干出血因累及不同结构而引起不同临床表现。本组46例患者中，28例神志不清，是由于出血累及了脑干上行性网状激活系统，而后者是影响意识最重要的结构，该结构的损害将不可避免地导致意识障碍。15例出现中枢性高热，是由于下丘脑或其下行的交感神经纤维受到刺激性损害所致。19例早期出现呼吸节律改变，为出血累及脑干呼吸中枢所致。脑干出血可引起多种眼征：双瞳孔缩小、双瞳孔不等大、双眼凝视等。从本组病例看，以双瞳孔缩小最常见（30例），其次为双瞳孔不等大（13例），双侧瞳孔散大3例。

过去认为，脑干出血预后极差，近年来随着诊断技术的提高，其病死率也逐步下降。本组患者病死率45.6%。对于自发性脑干出血的治疗，目前在临床上仍以内科保守治疗为主，虽然有一些手术清除脑干血肿成功的报导，但由于脑干周围结构复杂，手术难度极大，风险高，病死率高，不能明显提高生存率，明显改善预后，一般不作为常规治疗手段。

侧脑室引流术是救治出现梗阻性脑积水或出现破入脑室的脑干出血的重要治疗手段。本组病例共实施了6例侧脑室引流术，其中死亡2例。侧脑室引流术主要目的是，引流了脑脊液，清除了脑干周围的积血，减轻了脑干周围的压力，降低了脑干血管发生痉挛的可能，对患者的治疗有较大益处。但放置引流管应严格无菌操作，引流管放置时间不能过长，一般放置以5～10天为宜，避免颅内感染，且引流管不能过细，应>2.5mm，否则容易引流不畅。

积极地内科综合治疗，仍然是脑干出血的重要治疗手段。脑干出血原则上与其他的出血性卒中治疗相似。主要是止血、脱水降低颅内压，目的在于减轻脑水肿，防止脑疝形成，防止或消除脑干受压。管理好血压、但不宜降得过低，以免加重脑供血不足。控制好血糖，特别是应激性高血糖。中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、消化道应激性溃疡出血、肺部感染、肾功能衰竭及多脏器功能衰竭是脑干出血的常见并发症及死亡原因。因此，并发症的防治是降低脑干出血病死率的重要环节。对于中枢性呼吸衰竭的患者，早期气管切开，呼吸机辅助通气对患者有益。积极应用质子泵抑制剂，防止患者出现消化道出血的情况。加强翻身、拍背、吸痰护理。

应用抗生素治疗，预防患者出现肺部感染，泌尿系感染。

因此，在临床工作中对脑干出血的患者早期积极降低颅内压、控制血压、加强护理，积极防治并发症，采取综合治疗措施对于降低该病的死亡率及致残率、改善患者预后均有重要作用。

参考文献

1 叶明埕.脑干出血的临床表现及CT诊断价值[J].中国实用神经疾病杂志，2006，9（2）：90.

2 琚冬梅，孙巧丽，朱继人，等.脑干出血56例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（9）：82-83.