手术结合中药热敷治疗桡骨远端不稳定骨折45例临床观察
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中图分类号：R274.1文献标识码：B
文章编号：1007-2349（2012）01-0030-02
整体桡骨远端骨折发生率高，是上肢最常见的骨折，约占全身骨折发生率的1/6。常分为的Colles、Smith、Barton骨折，但这些分型没有明确骨折的粉碎程度及累及关节面的情况，以及骨折是否稳定，故对桡骨远端骨折不能作出一个全面的评估，而且由于骨折多数是高龄患者，常有不同程度的骨质疏松[1]，骨折为不稳定骨折，经过手法复位石膏或夹板长时间外固定治疗，常引起腕关节僵硬、畸形、创伤性关节炎、顽固性腕痛等并发症[2]，影响治疗效果。笔者对2004年6月~2009年1月所收治的桡骨远端粉碎性不稳定骨折患者分别采用“T”形锁定加压钢板内固定和结合中药热敷治疗，感到疗效明显，从而为该类型骨折患者提供合理的治疗依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组45例，男19例，女26例；年龄55~72岁，平均61岁。致伤原因：摔倒上肢撑地伤32例，交通伤9例，打击伤4例。骨折AO分型，B2型1例，B3型2例，C1整体型2例，C2型13例，C3型27例。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 术前拍双侧腕关节正侧位X片，一般选择臂丛麻醉、驱血带止血，手术采用切开复位T型锁定加压钢板固定。根据骨折远端的移位方向选用掌侧或背侧入路[3]，呈S形。暴露桡骨关节面及骨折线，显露骨折时，注意观察骨折情况，行牵引复位，术中要见骨折整体复位情况，不要先冒然强行撬拨复位，这样容易使骨折更加分离碎裂，观察骨折破碎情况，先考虑整体，稍作牵引复位即可，有时可先用细克氏针进行临时固定，根据需要桡背侧或桡掌侧常规置入异体骨或自体松质骨于骨折间隙内，特别注意恢复桡骨长度及桡骨关节面的掌倾角、尺偏角，直采用“T”形锁定加压钢板螺钉固定于桡骨远端，仍有移位者可用细克氏针再作辅助固定，术后两周内石膏夹板外固定，提高桡骨远端复位后的稳定性。本组病例术中植入异体骨1例，自体骨7例。
1.2.2 中药热敷 术后3周，采用中药热敷结合腕关节屈伸训练。中药热敷沙袋制作布袋长约30 cm，宽约20 cm，药物有乳香、没药、当归、红花、川草乌、透骨草、伸筋草、海桐皮、木瓜、艾叶，与细颗粒沙500 g，有时也可不加，混合装入沙袋缝好备用。将上述药物沙袋放置锅内蒸热，开水后蒸15~20 min，然后用热沙袋置于骨折上下，热沙袋起热敷作用，注意垫付其他棉布，不可过热烫坏皮肤。也不能过冷影响效果。用塑料薄膜包裹，每日热敷2次，一般连续使用2周为1个疗程。热敷后一定要结合腕关节作屈伸训练。注意逐步提高锻炼幅度。也不可急于求成。注意事项（1）患肢热敷时，防止烫伤；（2）热敷时要保持药温，用棉被覆盖患肢保暖；（3）热敷后注意保暖，避免风寒入侵。
2 治疗结果
本组45例患者均得到随访，随访时间6～15个月，平均12.5个月。术后复查结果显示：A组骨折全部一期愈合，所有患者均无感染、骨不连、钢板松动、神经损伤等并发症。关节活动功能优，按照Dienst等[4]功能评估标准，本组病例优28例，良16例，可1例，优良率为97.77％。
3 讨论
桡骨远端骨折是一种临床常见的骨折，治疗方法很多，尤其是保守治疗多，多数手法复位夹板及石膏固定，其中小夹板固定是特色，由于其骨折位置表浅，便于手法复位固定。对于骨折没有严重损伤关节面。相对稳定的骨折。临床疗效较好好，但对于粉碎性骨折，外固定难以稳定，治疗后期往往畸形或活动障碍。随着对腕部生物力学的深入研究，提高了对桡骨远端骨折处理的认识，手术治疗越来越受到重视。国外学者主张切开复位内固定治疗手法复位失败的桡骨远端骨折，甚至老年性骨质疏松患者[5]。由于老年患者常伴有中度至重度的骨质疏松症，轻微外力就可造成严重粉碎性骨折，伤及桡腕关节面。采用保守拔伸牵引及端提挤压等中医手法复位技术有时难以奏效，这是因为骨折块常有关节囊和韧带附着，闭合复位韧带的整复作用对它无效，有时暂时复位可以接受，但外固定又难以维持。切开复位内固定恢复了正常的关节结构，有利于早期功能锻炼。总结本组经验，笔者认为开放复位内固定的手术适应证有：维持复位的骨折，应是手术的适应证。具体可分为：①显著的粉碎性骨折；②骨质疏松者；③广泛的背侧粉碎达50％或超过干骺端直径；④关节内粉碎性骨折有移位；⑤关节面移位台阶> 2 mm；⑥主要骨折块成角> 20°；⑦短缩> 10 mma）；8）伴有神经、血管损伤者。手术中骨折复位包括恢复正常的桡骨远端高度、掌倾角和尺倾角，须保证腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位和分离。复位对腕关节功能的影响因素包括桡骨和尺骨的相对长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角，其中对对腕关节功能损害最大的因素是桡骨缩短，关节面的不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减小对腕关节的功能影响不大。对复杂的桡骨远端骨折，手术中优先保证恢复桡骨远端的高度和关节面的平整，以便达到最低的影像学复位标准：背倾角 15°，桡骨缩短
骨折延迟连接或骨不连在临床并不少见，究其原因可分为3类：技术性因素、生物学因素和联合因素。技术性因素又主要分为感染、治疗失当、血运障碍3类。特别是手术剥离骨膜加重骨折处血运障碍。而手术后关节功能的恢复更重要，结合中药热敷及功能活动锻炼，对骨折愈合和功能恢复起到重要作用。
中医学认为骨折后气血两伤，《素问•阴阳应象大论》里说：“气伤痛形伤肿”。气喜宣通，气伤则壅闭而不通，故痛；形为质象，形伤则稽留而不化，故肿。骨折后气血同时受损，长时间夹板固定及切开内固定进一步造成气血两伤，气滞血瘀，瘀久不去，新血不生，肌肉筋膜关节失其所养。血瘀气滞，造成患处肿胀，疼痛、功能活动受限。热敷法是中医外治法的一种有效疗法，历史悠久，在宋代盛极一时，热敷疗法的作用机理：“通过药物沙袋的温热效应作用于机体，引起皮肤毛细血管扩张，增加血流及新陈代谢，改善组织营养，增加细胞的通透性，促进水肿和炎性产物的吸收，温热又能降低神经和肌肉的张力，有缓解痉挛和镇痛的作用，在热的作用下，汗腺分泌加强，汗腺排出增加，而使血液浓缩，组织内的水分进入血管，可促进渗出液的吸收，这样有利于肿胀的消退和疼痛的减轻，起到治疗作用[9]。本组所有药物中当归、红花有活血化瘀之功；配以伸筋草、木瓜、海桐皮舒筋通络，兼有祛风除湿之功；川椒温通血脉，散寒止痛，加入艾叶引药入经，增强活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功效。配以体疗，使肌肉一张一舒，关节一屈一伸，对血液循环产生水泵作用，使血流量显著增加，从而防止了肌肉萎缩，纤维粘连。临床观察的结果也证明了热敷与功能锻炼并用是骨折后关节强直行之有效的方法。
参考文献：
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（收稿日期：2011-09-07）