锁骨下静脉置管在神经外科中的应用及护理

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[摘要] 目的：总结神经外科应用锁骨下静脉置管98例的观察及护理。方法：98例患者采用锁骨下静脉置管进行住院期间的治疗输液、静脉营养及中心静脉压（CVP）的监测，整个置管过程采取严密的观察及护理。结果：98例中1例患者因躁动于置管第5天自行拔管，其余均完成住院期间的全部治疗；3例在置管期间出现穿刺点局部皮肤发红，经处理后，症状消失。结论：神经外科手术大、危重患者多，采用锁骨下静脉置管，保证了抢救、治疗措施的落实，最大限度地减少反复穿刺给患者带来的痛苦。

[关键词] 锁骨下静脉置管；神经外科；护理

[中图分类号] R473[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）10（b）-110－０２

神经外科由于手术大，危重患者多，且患者住院时间比较长，在其治疗过程中建立有效的静脉通路，是保证治疗措施落实的关键。锁骨下静脉置管由于操作方便、容易固定等优点，我科近几年已广泛应用。在锁骨下静脉置管后，只有严密观察及护理，才能使导管正常使用，治疗才能顺利完成。

1资料与方法

1.1一般资料

我科2006年1月～2007年12月共行锁骨下静脉置管98例，年龄最大76岁，最小20岁；其中，重度颅脑损伤62例，高血压脑出血18例，颅内占位行手术治疗8例，其他疾病外周血管置管困难10例。

1.2操作方法

依据崔焱主编的《护理学基础》中的方法[1]，患者去枕平卧，肩胛下垫一小枕，头偏向对侧，取胸锁乳突肌外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角平分线上距顶点0.5～1.0 cm处为穿刺点，常规消毒皮肤，局部麻醉后，针头指向胸锁关节，与皮肤呈30°～40°进针，穿刺成功后，自针尾置入导丝至30 cm处，撤出穿刺针，在沿导丝置入导管至12～15 cm处，固定翼予缝合固定，透明、透气敷料覆盖，接上三通管及肝素帽。

1.3护理要点

①观察：置管后应严密观察有无皮下气肿，听诊两肺呼吸音进行对比，重视患者的主诉，及时发现血气胸的发生。②固定：导管固定翼应用缝线进行缝合固定，透明、透气敷料覆盖。留置导管接上三通管及肝素帽，各接头旋紧，肝素帽及导管盘成圆形后用无菌纱布包扎后胶布固定。③消毒：穿刺点皮肤每3天换药1次，用碘伏原液棉球消毒穿刺点及周围皮肤2次。透明、透气敷料覆盖。输液器每24小时更换1次，三通管及肝素帽每3天更换1次。④通畅：输液前后常规用10～100 IU/ml肝素液4～6 ml冲管，输液过程中加强巡视，防止输液管道打折、扭曲、受压或脱落，保持输液管道的畅通。⑤空气栓塞：空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症。在患者输液过程中加强巡视，及时更换液体。输液器、肝素帽及三通管各个接头处要衔接牢固。

2结果

本组98例中，置管时间最长52 d，最短5 d，平均28.5 d。其中，1例患者频繁躁动，于置管第5天自行拔出导管，经及时处理后，未发生意外；3例患者在置管期间出现穿刺点局部皮肤发红，经加强局部换药后症状消失。

3讨论

笔者认为锁骨下静脉置管术后，加强管道管理、预防并及时处理并发症非常重要。

3.1管道管理

3.1.1防止脱管因患者躁动、肢体活动幅度大，敷料固定不牢固，容易出现管道脱落，应加强管道管理：①每次更换敷料时应注意观察穿刺点缝线是否牢固，若脱出，应及时重新缝线固定。②更换敷料时动作要轻柔，避免牵拉导管；碘伏消毒，待皮肤局部干躁后贴上透明敷料贴；导管末端接上的三通管用纱布包裹后再用胶布妥善固定于旁边。③输液过程，输液器应保证足够的长度，便于护理操作及患者的活动，以免将导管拉出。④对意识障碍、躁动的患者，加强床边看护，必要时适当约束肢体，协助患者更换衣服。⑤精确监测和记录体外导管的长度也是一种很好的预防导管脱出的方法[2]。本组有1例患者躁动厉害，于置管第5天自行拔出导管，经及时处理后，无发生意外。

3.1.2保持管道通畅锁骨下静脉置管因留置时间长，容易因血块、血栓形成或大分子药物、营养物沉积，输液管道打折、扭曲、受压，出现管道阻塞。因此输液过程中加强巡视，防止输液管道打折、扭曲、受压或脱落，注意观察液体的滴速，避免液体滴空，以防血液回流凝固堵塞导管；输注甘露醇、脂肪乳及血制品等高黏度、大分子制剂后予0.9％生理盐水注射液彻底冲净管道；监测中心静脉压时，监测管道的液体应使用0.9％生理盐水注射液。每次输液前予0.9％生理盐水注射液冲洗导管。输液完毕，采用正压封管法进行封管，用无菌注射器抽取生理盐水稀释的肝素液（10～100 IU/ml）4～6 ml

封管，边推注液体边把针头往外退出，使封管液充满整个管腔。

3.2预防并发症

3.2.1感染中心静脉静脉置管容易造成医原性感染，甚至导管性败血症，处理不当有2%～3%[3]的死亡率。应严格执行无菌原则，加强病房环境管理，患者所住的病房每天用空气消毒机消毒30 min；每周用1∶9醋酸熏蒸空气消毒2次；病房应保持良好的通风，空气细菌监测每２周1次。密切观察患者体温变化情况，因为体温是中心静脉置管留置过程中监测感染发生的重要指征，当患者出现不明原因的发热时，应考虑与导管感染有关，应及时行穿刺点皮肤及导管的“细菌培养＋药敏”，并加强换药护理，穿刺点及周围皮肤用碘伏原液棉球消毒。因为碘伏具有逐渐释放碘的性能，起到持续灭菌的作用，同时经碘伏消毒的局部皮肤有一层深棕色薄痂形成，在保护穿刺点皮肤方面起到一定作用[4]。发现穿刺点化脓感染，应立刻拔除导管，同时根据医嘱针对性使用抗生素。本组有3例患者在置管期间出现穿刺点局部皮肤发红，患者均无发热现象，行穿刺点皮肤细菌培养为阴性，经加强局部换药后症状消失。

3.2.2栓塞空气栓塞是中心静脉置管最严重的并发症。正常成人吸气末胸腔内呈负压，最大4.3 kPa，一旦输液装置脱离，输液滴空，空气将随患者呼吸快速进入血液，造成肺动脉栓塞，可引起患者立即死亡。因此，护士应责任心强，在患者输液过程中加强巡视，及时更换液体。输液器、肝素帽及三通管各个接头处要衔接牢固，交班时应定期检查。特别对危重、低血容量的患者尤应重视。若导管出现堵塞时，应予拔管，不得挤捏输液器或用注射器推注，以免将凝固的血栓推进血管内造成栓塞。本组无栓塞现象。

3.2.3血气胸血气胸是锁骨下静脉置管中常见的并发症，患者若出现血气胸后果将极为严重，因此，对患者的血压及呼吸尤应注意，做好动态观察及记录，重视患者的主诉，及时发现血气胸的发生，及时处理。

神经外科危重、躁动患者多，病情变化快，病程长，留置锁骨下静脉置管，能为抢救治疗赢得时间；大手术多，术后用药种类广泛、量多，可多腔导管同时给药，避免多处扎针输液带来护理及治疗的不便；颅内高压患者需要脱水、利尿治疗，通过CVP监测，能为临床补液治疗提供科学指导。减轻患者反复扎针输液的痛苦，减轻护理工作量，提高工作效率。锁骨下静脉置管后，只要加强严密的观察，加强管道管理，预防并及时处理并发症，就能确保置管过程的安全及治疗的顺利进行。

[参考文献]

[1]崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2004.329-331.

[2]张,刘棣,傅静.肿瘤病人外周静脉置入中心静脉导管脱管的原因及对策[J].现代护理,2006,25(12):2385-2386.

[3]谢东民,赖小芳.锁骨下静脉置管术安全性评价[J].中国误诊学杂志,2003,3(5):724.

[4]杨伟贤,陈秀芳.静脉置管术的临床与护理[J].护士进修杂志,1995,10(1):10．

（收稿日期：2008-05-20）