赵淳教授中西医结合救治严重心律失常经验

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关键词：严重心律失常；赵淳；名医经验

中图分类号：R256.21 文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2011）06-0005-04

导师赵淳教授擅长应用中西医结合治疗严重心律失常，笔者随师学习，对导师的学术见解和临床经验有一定的体会，现小结如下。

心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及激动传导等任一项异常［1］。某些心律失常如：室性心动过速、心室颤动、窦性停博、高度房室传导阻滞、心室内阻滞、心室静止等因心电的严重紊乱可致血流动力学严重恶化，从而引起重要脏器（心、脑、肾）缺血，表现为心源性休克、心绞痛、心源性脑缺氧综合征、急性肾功能不全甚至猝死，故称为严重心律失常或致命性心律失常。导师指出绝大多数严重心律失常并发于器质性心脏病，具有高度的危险性和致死性，应及时诊断、救治。

导师救治思路和临床诊治经验是：首先及时明确诊断；立即急救顾命，尽快终止严重心律失常，改善血流动力学状态；抓紧病因和诱因的防治，预防心律失常再发作。

1 及时确诊，辨病与辨证相结合

本病诊断应辨病与辨证相结合，现代医学主要根据临床表现和心电图对心律失常进行诊断。自觉症状如：心悸、头昏、晕厥、气促、胸痛等；诱发因素如：情绪激动、劳累、吸烟、浓茶烈酒、运动过度、药物作用等；心脏听诊心率和（或）心律异常，心室扑动与颤动时心音消失、血压及脉搏测不到，伴有抽搐等均有重要诊断价值，依据心电图特征可立即确定诊断，明确严重心律失常的类型。心电监测对指导救治有极为重要的意义。接诊患者时应及时西医辨病，并可简捷进行中医辨证，根据证候、神志、舌脉象等确定证型，以指导运用中医药救治，待病情好转后再进一步辨证论治。据导师的经验严重快速心律失常者多为气阴耗伤、阴虚火旺或阴阳虚衰的表现，严重缓慢性心律失常者多属阳气暴脱，心血亏虚所致，二者常合并痰浊痹阻、心脉瘀阻证。

2 急救顾命，中西医结合

导师指出严重心律失常发作时常可危及患者生命，故应及时采取药物和（或）非药物治疗措施，尽快终止其发作，改善血流动力学状态。

2.1 药物治疗 导师强调宜中西药有机配合。应正确选用相应的抗心律失常西药，发挥其作用迅速，疗效确切的优势。（1）若发生无脉性室速/心室颤动须立即进行心肺复苏，尽早电除颤，首次单相波除颤能量为360J，双相波除颤能量为200J。经1～2次除颤无效的室速/室颤，可给胺碘酮300 mg静脉注射，可重复150mg，总量

导师指出抗心律失常西药虽然疗效肯定，但多因其副作用而影响临床使用，而中医药治疗心律失常是从患者整体出发，辨证论治，调理机体气血阴阳平衡。据辨证确定治法指导使用现代中药制剂如：益气养阴的参麦、生脉注射液；益气回阳固脱的参附注射液；活血化瘀通络的血必净注射液（红花、赤芍、川芎、丹参、当归）、丹参注射液；益气活血的注射用血塞通粉针（三七总皂苷）等静脉给药和（或）应用冠心丹参滴丸（三七、丹参、降香油）、复方丹参滴丸之一种即时舌下含化救治快速性心律失常；选用速效救心丸、麝香保心丸之一种即时舌下含化救治缓慢性心律失常能起到速效、稳效的作用，值得推广应用。还有一些口服现代中药制剂如：参松养心胶囊、步长稳心颗粒等，经国内实验及临床研究证实具有较好的抗心律失常作用。导师指出参松养心胶囊是经国内循证医学临床研究证实疗效卓越的抗心律失常中成药，具有多离子通道与非离子通道整合调节作用，治疗室性早搏优于美西律；治疗阵发性房颤与普罗帕酮相当；治疗缓慢性心律失常（SSS、房室传导阻滞）疗效确切，用药安全性高，特色优势明显。上述现代中药制剂的药理作用是通过多环节、多系统整体调节而发挥抗心律失常作用。若与抗心律失常西药联合应用，二者优势互补，能显著提高疗效，提高抢救成功率，降低病死率，并可减少抗心律失常西药的剂量和给药时间，减少西药的副作用。

2.2 非药物治疗 心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常；同步直流电复律适用于心房扑动、心房颤动、室性心动过速和室上性心动过速的转复，治疗心室扑动或心室颤动时则用非同步直流电除颤。植入式心律转复除颤器（ICD），不仅可在出现缓慢心律失常时维持心脏活动，还能鉴别室上性心动过速与室性心动过速，避免ICD误判而进行不必要的电击，对心脏骤停和（或）持续发作室性心动过速的二级预防疗效以及长期生存率明显优于抗心律失常药，是不可逆病因所致心脏骤停患者的首选治疗。

3 预防复发，治病因为本

预防发作和病因治疗包括纠正心脏的病理改变、调整异常病理生理状态（如冠状动脉狭窄、泵功能不全、自主神经张力失衡等）以及去除导致心律失常发作的其他诱因（如电解质紊乱、药物副作用等）。前述现代中药制剂有标本兼治的作用，可以改善心肌供血，从而治疗心律失常的病理基础，通过调节心肌细胞自律性，改善心脏传导，调节心脏自主神经功能，改善心肌细胞代谢，发挥广谱抗心律失常作用，对缓慢性、快速性心律失常均有较好的疗效，并可明显改善患者心慌、气短、失眠、乏力等症状。

4 综合治疗

心律失常属于中医学“心动悸”、“心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“昏厥”、“脱证”等病范畴。导师指出本病多由于内、外各种病因引起心神不宁，心气内动所致。可因外邪犯心或药毒损伤心脏，耗气伤阴，心之真脏受损；情志所伤，尤其是抑郁忿怒，均可引起心气内乱，发为心动悸；素体虚弱，或烦劳过极，思虑过度，阴血暗耗；或房室失节，肾气受伤，心肾失交；或饮食劳逸失调，脾胃亏虚，气血生化不足；或失血过多，或产后未复，气血亏损；或大病久病，失于调养等，均可造成脏腑虚损，心失所养发为本病。病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏的关系密切。病性有虚实之分。虚者，气、血、阴、阳亏损，脏腑经络不足，心失所养；实者，痰饮、瘀血、气滞、邪毒等有余，致使气血运行不畅。病久不愈，多属虚实挟杂之病。其治疗原则当本“损其心者，调其营卫”，根据病性的虚实，先予宁心定悸，而后分别采取“虚则补之”，“实则泻之”或攻补兼施的治疗大法。

4.1 急救处理

4.1.1 针灸 （1）针刺或电针：取内关、心俞、通里、间使、膻中、少府、足三里、三阴交等穴；（2）耳针：取心、神门、皮质下、胸区、交感，每日2～3穴，留针20 min；（3）灸法：雀啄灸内关、心俞。

4.1.2 现代中药制剂（详见前述）

4.2 辨证治疗

4.2.1 热毒犯心 证候：心悸怔忡，胸闷气短，神疲乏力，头晕目眩，面唇青紫。重者，神昏谵语，躁妄不宁，或嗜睡不语。病发时或病发前1～2周多有感冒或泄泻病史。舌质隐青，苔薄白，脉见数、疾、迟、缓或结、代、促。治法：泄热解毒，宁心通脉。方药：黄连解毒汤，药用黄连、黄柏、黄芩、栀子。热毒盛者加金银花、蒲公英、连翘；心悸不宁，夜多惊梦者，加龙齿、磁石、煅牡蛎、珍珠母以重镇安神；气阴两伤者加生脉散或参麦注射液静脉滴注以益气养阴。

4.2.2 心脉瘀阻 证候：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，入夜尤甚，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：血府逐瘀汤加减。药用当归、赤芍、牛膝、红花、柴胡、生地黄、桃仁、枳壳、甘草、桔梗、川芎。或选用通心络胶囊、步长脑心通胶囊等口服；或血必净、丹参注射液静脉滴注。

4.2.3 痰火扰心 证候：心悸胸闷，时作时止，烦躁易惊，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。药用黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、甘草、枳实、大枣。

4.2.4 气阴耗伤 证候：心悸不宁，气短懒言、神疲乏力、夜寐不安、自汗盗汗，口燥咽干，舌红少苔，脉细，或见数、疾、促、代或雀琢。治法：益气养阴，宁心复脉。方药：生脉散加味。药用人参、麦冬、五味子或选用生脉、参麦注射液静脉滴注；或口服参松养心胶囊。

4.2.5 阴虚火旺 证候：心悸而烦，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，形体消瘦，夜寐多梦，口渴舌燥，舌红少苔，脉象细数。治法：滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹。药用：人参、玄参、丹参、天冬、麦冬、生地、桔梗、当归，生地，远志，酸枣仁、柏子仁、五味子、茯苓。

4.2.6 心肾阳虚 证候：心悸眩晕，面色苍白，形寒肢冷，唇甲色淡，胸闷喘息，不能平卧，甚则突然昏仆，四肢震颤，目陷口张，舌质淡白，脉微欲绝或沉细而数。治法：温阳通经，生脉益气。方药：益元汤加减。药用炙附子、干姜、人参、麦冬、五味子、知母、艾叶、炙甘草、桂枝。或选用心宝丸，芪苈强心胶囊口服；或用参附注射液和参麦注射液静脉滴注。

4.2.7 心血不足 证候：心悸头晕，面色不华，倦怠乏力，失血过多或遇劳时发。舌质淡脉沉细或结代。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤加减。药用：党参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼、木香、炙甘草、当归、远志、生姜、大枣。

5 病案举隅

患者杨某，女，86岁。因“反复心悸，喘促，全身水肿6年余，再发加重20 d。”于2009年7月15日收住ICU。现症：喘促，动则加剧，乏力明显。时有言语错乱，咳嗽，咯少量白色粘痰。胸闷，心悸，头晕，畏寒，声音粗哑。既往有“高血压”、“甲状腺功能减退症”病史。查体：T 36.5℃，P 32次/min，R 24次/min，BP 148/52 mmHg。一般情况差，体型肥胖，定向力障碍，嗜睡呆滞，唇厚，面色蜡黄，双眼睑浮肿，口唇紫绀。双肺可闻及湿音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1 cm处。心率32次/min，节律不齐，心音低顿，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软膨隆。双膝关节以下重度凹陷性水肿。舌质淡暗，少津少苔，舌底脉络迂曲，脉沉迟结代。7月15日心电图：①窦性停搏（最长R-R间期2.4 s）；②偶见窦性下传伴P-R延长；③频发交界性逸搏，构成逸搏心律，P-R间期1.84 s；④完全性右束支传导阻滞；甲状腺功能测定：TSH>100.0 uIU/mL，T4 8.84 nmol/L，FT4 1.29 pmol/L，T3

中西医结合救治经过：予严密监护生命体征；7月15日09：48起，治以回阳救阴，活血化瘀通络；先静脉注射参附注射液50 mL，继以100 mL/d静滴，并予参麦注射液100 mmL/d静滴，丹参注射液20 mL加入5%GS液100 mL静滴，1次/d；7月15日12：50紧急安置临时心脏起搏器，将起搏心率调至55~60次/min。口服心宝丸，6丸/次，2次/d；参松养心胶囊3粒/次，3次/d。7月16日~7月22日加强温阳利水，予四逆汤合五苓散化裁，每日1剂，分3次口服，180 mL/次，药用：黑附片60 g（开水先煎4 h），干姜6 g，茯苓30 g，炒白术15 g，炙麻黄6 g，细辛6 g（后下），桂枝12 g，赤芍12 g，泽泻30 g，猪苓30 g，车前子30 g（包煎），生薏苡仁30 g，红花6 g，泽兰15 g，益母草15 g，大枣30 g，炙甘草15 g。同时处理原发病：（1）治疗甲减危象，予左甲状腺素片口服；（2）治疗高血压、心衰、防治动脉粥样硬化：予缬沙坦胶囊、呋塞米、螺内酯减轻心脏负荷，阻止心脏重构；（3）抗血小板聚集予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷；抗凝予低分子肝素钙；降脂稳斑予阿托伐他汀钙片。控制感染，静脉予亚胺培南/西司他丁钠、头孢哌酮舒巴坦钠等治疗老年性肺炎。

经上述救治，患者病情逐日好转，生命体征平稳。7月21日起患者持续自主窦性心律，于23日撤除心脏起搏器。至7月28日老年性肺炎和心衰已控制。7月29日心电图：（1）窦性心动过缓，HR 56次/min；（2）Ⅰ°房室传导阻滞；8月4日甲状腺功能：TSH>100.0 uIU/mL，T4 32.86 nmol/L，FT4 5.15 pmol/L，T3 0.504 nmol/L，FT3 1.41 pmol/L。8月5日查房，患者无心悸，喘促，无咳嗽、咯痰。饮食睡眠、二便正常，查体：T 36.4℃，R 16次/min，P 65次/min，BP 116/66 mmHg。神清合作。双肺未闻及干、湿音。HR 65次/min，律齐。双下肢踝关节以下稍有浮肿。8月6日治愈出院。

体会：（1）本病例紧急行临时心脏起搏器安置术，防治心脏骤停，是抢救成功的先决条件，为后续救治奠定了基础；（2）辨病与辨证相结合，中西医结合综合治疗是救治成功的关键。据辨证使用现代中药制剂，如静脉予参附、参麦、丹参注射液，口服心宝丸、参松养心胶囊及温阳利水、化瘀通络中药煎剂，并配合现代医学综合救治措施，结果使致命性窦性停搏得以转为窦性心律，心力衰竭得以纠正。因考虑可能给患者带来新的心律失常等副作用，故本病例未使用异丙肾上腺素、阿托品注射液等西医常规治疗缓慢心律失常的药物；（3）及时完善相关检查，动态监测生命体征、为调整治疗方案提供了重要依据。为针对病因治疗、消除诱因起到了“治病求本”的作用。

参考文献：

［1］陈灏珠.实用内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1349.

［2］中华医学会.临床诊疗指南•急诊医学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：207~208.

（收稿日期：2011-02-01）