双锁定钢板结合双柱理论治疗肱骨髁间骨折
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【摘 要】肱骨髁间骨折目前以手术治疗为主，术后能够早期肘关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复，双柱理论对肱骨髁间手术。本文就目前双锁定钢板结合双柱理论对肱骨髁间骨折手术治疗的手术方式及其相关问题作一综述。
肱骨髁间骨折是指内外髁上2cm及内外髁部骨折，是肘部严重的典型的关节内骨折，骨折波及关节面，骨折块碎， 整复困难，而且固定不稳，严重影响肘关节功能[1-6]。近来随着骨折治疗理沦和技术的发展，复位正确，固定稳妥，并进行早期功能锻炼的原则得到临床医生的认可。
1 肱骨远端的解剖特点以及骨折原因分析
肱骨远端有一大约30-50度的前倾角，和肱骨干纵轴大约有6-8度的外翻倾斜，致使肱骨干骺端在冠状面以及矢状面上都承受有很大的应力，使得很容易造成骨折。此外，由于肱骨远端内外侧柱为相对坚固的受力部位，由干部分出，成不规则形状延续构成远端关节面；屈肌腱附着于内上髁，伸肌腱附着于外上髁，肌肉复杂的力学收缩，使得骨折块很容易发生移位的情况。肱骨远端是非负重骨，造成骨折的原因绝大多数为直接暴力，并且发生粉碎性骨折的几率较高，一般在术前对患者进行常规扫描和三维重建，这对骨折的分型和治疗具有重大意义，而采用X线有利于在复位过程中进行对比，更加方便的实现解剖复位[7]。
2 骨折分型
根据AO分型，一般将骨折分为C1，C2，C3三种类型。此外，由于肱骨髁间骨折是肱骨远端的关节内骨折，在治疗方面具有一定的难度，并且有较多的并发症。此外，对于合理固定肱骨髁间骨折，不仅需要恢复带关节面的肱骨小头，滑车关节，还要内外侧双柱的完整性进行恢复，从而达到生物力学的稳定[8]。以下是通过双锁定钢板结合双柱理论在治疗肱骨髁间骨折方面的研究分析，报告情况如下。
3 肱骨远端的“双柱理论”
肱骨远端解剖结构比较复杂，肱骨远端包括肱骨内、外髁和肱骨干与肱骨髁间连接过渡段，出现肱骨结构不规则，在冠状面为三角形，冠状窝和尺骨鹰嘴窝占中央部分，内外髁向上延伸形成坚强的双柱状结构，由此基础上衍生了肱骨“双柱理论”：肱骨远端在解剖结构上类似三角形，内外侧柱构成三角形的两边，和滑车一边构成为三角，三角形任何一边的断裂都会导致肱骨远端力学稳定性的破坏[9]。手术治疗的目的就是依照双柱理论重建肱骨远端内外柱后再恢复肱骨髁间骨折关系，行坚强的内固定后，从而达到稳定的力学关系。目前，双柱理论在手术治疗肱骨髁间骨折时越来越得到重视。
4 肱骨髁间骨折的围手术期处理以及手术入路选择
对于由于高暴力损伤而造成的骨折大多数会合并有局部软组织的重度损伤，肘部血管神经穿行，粉碎性肱骨髁间骨折通常会造成肱动脉以及尺神经的损伤，因此采用恰当的围手术期处理不但能够避免并发症的出现，减轻患者的痛楚，而且还能为手术创造条件，有利于患者的创伤恢复。骨折后要及时使用石膏托外固定，悬吊抬高，局部冷敷[10]。对于合并肱动脉损伤患者应及时进行手术探查，对于合并尺神经损伤症状的患者可采用药物对症治疗，在骨折切开复位内固定时一并探查修复。对于肿胀明显且有明显肥胖的患者，最好选择肱三头肌两侧双切口，不但能有效暴露，而且能避免局部张力过大而造成切口无法缝合的情况。对于软组织菲薄，肿胀消退患者一般可采用正中切口入路；需尺骨鹰嘴V型截骨入路患者，通常情况下会伴有局部肿胀，致使切口张力过大，此时可以在外髁行皮肤层减张切口[11]。单纯肱三头肌正中劈开入路，虽然操作步骤简单，但是对肌纤维会有破坏，因此需要谨慎使用，对于肌纤维肥厚以及肌纤维挫伤患者需禁用。在手术后短时间内对患者采用石膏外固定，不但有利于抬高息肢，消肿止痛，而且能避免过早的功能锻炼而造成骨折移位，特别是对于术中植骨患者，应适当延长外固定时间。
5 手术方法
首先患者取平卧位或侧卧位，使用静脉复合全麻喉罩对患者进行辅助通气，并且对患者上气囊止血带，采用常规肘部手术消毒铺巾，使得患者的患侧上肢处于游离状态。对于采用双锁定钢板结合双柱理论治疗肱骨髁间骨折的患者，一般情况下根据患者的骨折类型以及其局部的肥胖程度，从而选择单纯肱三头肌纵向劈开入路，尺骨鹰嘴“V”型截骨入路以及肱三头肌两侧入路三种手术方式进行[12]。对于C1型骨折以及部分C2型骨折患者，一般可以按照常规原则进行复位，即从肱骨内外髁以远2 cm处逆向向近端切口至肱骨内外髁近2 cm处，根据患者肱骨髁方面的骨折程度适当的延长手术切口；而对于皮下脂肪少、肌肉菲薄的患者则单纯纵向切开肱三头肌，对肱骨远端三角形的底边进行重建，即对髁间骨折部位进行复位，固定以及恢复关节面的平整，将c型骨折变为A型骨折，然后将髁部和干骺部进行复位且使用交叉克氏针做临时固定。而对于肱骨髁间严重粉碎的c3型骨折以及部分C2型骨折的患者，在治疗方面具有一定的困难。此时需要在患者肘后正中做手术切口，当尺骨鹰嘴暴露出后对患者作V形截骨，将肱三头肌以及其附着处的尺骨鹰嘴反向近端，将肱骨髁间显露出来，特别是肱骨远端关节面[13]。
6 内固定的选择
常用的内固定器材有克氏针固定，Y型钢板固定，双重建钢板固定和双LCP固定等器材。克氏针常达不到坚强固定，还有松动，退针，易断等缺点。Y型钢板材料相对薄弱，难达到良好塑形，不能固定太碎的骨折，而且位置不能放太低等缺点。双重建钢板固定也有对软组织多剥离而影响骨折血运而致骨延迟愈合或骨不连等缺点等。锁定加压接骨板是在传统的动力加压接骨板（ DCP） ，有限接触动力加压骨板（ LC - DCP） 的基础上， 结合AO 内固定支架原理开发的一种新型接骨板。锁定钢板优势是钢板不需塑形，钢板和骨接触面之间保持一定的距离（一般不超过3 mm ） ， 因此钢板和骨接触面之间的压力明显降低， 对骨膜血供的影响非常小，减少对骨折的愈合的干扰， 从而减少骨坏死及骨不连的发生率。另外生物力学研究研究显示螺钉和接骨板的角度固定对骨折端产生好的稳定作用，更符合BO固定原则。因此，LCP在骨科手术内固定物首选。
7 术后锻炼及康复训练
肱骨髁间骨折是关节内骨折，对关节功能影响较大，骨折后的血肿机化及关节周围组织的粘连均可导致关节功能受限，术后早期的功能锻炼能促进肘关节肿胀的消退，可有效地防止术后粘连及僵直、肌萎缩及关节纤维化等，而早期关节功能锻炼可明显减少关节功能障碍，所以早期功能锻炼对关节功能恢复非常重要。术后应正确指导患者功能锻炼，锻炼以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼方法时肘关节活动应在完全不负重情况下进行。如内固定坚强可靠者，术后1-2天肿胀开始减轻，即可行抬高患肢，肌肉等张收缩等功能锻炼，预防室筋膜综合征，术后7天开始行肘关节屈伸练习和旋臂练习。
8 骨折并发症
肱骨髁间骨折并发症相对较多， 主要为创伤性骨节炎、异位骨化、关节僵硬、肘关节内翻外翻、骨折不愈合等。
9 结论
综上所述，随着现代内固定技术的不断发展和临床实践治疗经验的累积，运用双锁定钢板结合双柱理论治疗肱骨髁间骨折取得较好效果，但由于锁定钢板在肱骨远端骨折中的不能在多个角度穿钉等缺点，这些在一定程度上 限制了它的应用，但仍不失一种手术治疗肱骨髁间粉碎性骨折的首选方法。
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