游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损
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[摘要]目的：探讨吻合血管的游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损的临床应用价值。方法：设计以胸背血管为营养血供的游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣，用以修复大面积颅骨缺损10例。结果：10例患者，组织瓣完全成活9例，坏死1例。随访1～10年，患者术后外观满意，无感染、皮下积液等并发症发生。结论：游离肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣可以很好地完成大面积颅骨缺损的修复，是一种理想的自体修复材料。
[关键词]颅骨缺损；颅骨成形；肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣；显微外科
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）01-0009-03
Reconstruction of large skull defect using rib-anterior serratus muscle-skin composite flap
SHU Chang,TAO Ying-xue,ZHU Jun,FU Ai-jun,LI Jian-min,TAO zhi-lu
（1. Department of Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,Hebei,China; 2. Editorial Office of Publishing Management Center of Hebei United University;3. Department of Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Hebei United University）
Abstract: Objective To investigate the application of rib-anterior serratus muscle-skin composite flap in reconstruction of large skull defect. Methods Ten cases of large skull defect were repaired using revascalarized rib-anterior serratus muscle-skin composite flap,which blood supply was chest-ridge blood vessels. Results The composite tissue flap survived with primary healing in 9 cases,while necrosis occurred at one case. From 1 to 10 years follow-up, the postoperative appearance was satisfactory,and no complications such as infection and subscalp hydrops were found. Conclusions The free rib-anterior serratus muscle-skin composite flap is an ideal autogenous repair material,which can be best used in reconstruction of large skull defect.
Key words:skull defect;cranioplasty;rib-anterior serratus muscle-skin composite flap; microsurgery
因外伤、肿瘤、颅内疾病等原因去骨瓣减压所致的大面积颅骨缺损临床上很常见。其修复在颅颌面外科中仍是一个具有挑战性的难题。1983～2010年，我院应用吻合血管的肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损10例，取得了良好效果。
1 资料和方法
1.1 临床资料：本组10例，均为男性，年龄19～35岁，颅骨最大缺损面积12cm×14cm，最小8cm×8cm。致伤原因：交通事故5例，工矿外伤4例。木棒击伤1例。颅骨缺损部位：颞部8例；颞顶部1例；颞顶额1例。单侧颅骨缺损8例，双侧缺损2例。伤后距颅骨成形时间：3个月～10年。
1.2 手术方法：手术分胸部组和头部组，同时进行。
1.2.1 胸部组：按颅骨缺损面积，切取带血管蒂游离肋骨前锯肌皮瓣。
切口设计：先在腋前线确定第6 肋骨的位置, 再根据颅骨缺损的面积, 确定所需含肋骨的根数和表层皮肤的范围。自腋顶部沿背阔肌前缘至骼前上嵴的连线。先只切开腋部, 沿背阔肌前缘向后钝性剥离, 并牵开背阔肌, 即可见由该肌中段进入肌肉的胸背血管神经束和在前锯肌表面的胸背血管的前锯肌支, 随后设计制做以胸背血管为蒂的肋骨一前锯肌一皮肤复合组织瓣。若取3根肋骨, 应选用第5～7肋，扩大原切口, 向前暴露出所需肋骨。切取组织瓣时，应边切边做边缘固定缝合。自第7肋骨下缘和前锯肌肋骨附着点的下缘, 切开前锯肌、肋间外肌下缘的骨膜, 并用摇摆锯按受区所需肋骨的实际长度先横断肋骨达1/2厚度。然后再沿肋骨下缘劈分切取肋骨的一半，同法切取第6肋和第5肋, 并细心地保护好胸背血管蒂。这样就制成了带有皮肤、前锯肌、肋间外肌、肋骨骨膜和骨皮质的复合组织瓣。检查有无胸膜损伤, 将背阔肌和部分胸大肌原位缝合，游离皮下组织, 缝合胸部切口, 皮下放置橡皮引流条。
1.2.2 头部组：行受植床和血管吻合准备，在颅骨缺损区的颞侧耳前发际颞浅血管附近设计“S”形切口，切开皮肤、皮下及帽状腱膜，与耳前上方游离皮筋膜瓣, 并仔细分离出颞浅血管蒂1.5～2cm待用，清除颅骨缺损周缘的肉芽和结缔组织，并按设计制做接受肋骨移植的骨槽。将带血管蒂的游离复合组织瓣移植到颅骨缺损区，将肋骨用钛钉固定在已备好的颅骨外板骨槽内, 再将组织瓣的其余部分与创口缝合固定后, 行颞浅动、静脉分别与胸背动、静脉的端一端吻合。在硬膜外和复合组织瓣间放置负压引流管。
2 结果
10例患者，术后组织瓣完全成活9例，坏死1例。无血肿，无感染，无皮下积液。随访1～10年，颅骨外形对称，稳定性和抗御性能良好。供区：术中，胸膜撕裂伤1例，经胸腔闭式引流，3日后气胸消失，复常。随访1～10年，切口瘢痕隐蔽，无胸廓变形和呼吸障碍等严重并发症（图1～12）。
3 讨论
3.1 大面积颅骨缺损的修复在颅颌面外科中仍是一个具有挑战性的难题。理想的骨移植材料应具有良好的生物相容性和整合能力、化学性质稳定、术后长期维持其形状、不易滑脱移位、可预知其长期生物学性质、易于塑形、轮廓化方便、价格便宜[1-2]。自体骨因其组织来源一致，具有完整骨质结构以及转导、诱导成骨潜能，因而成为颅骨缺损修补术中比较安全可靠的材料[3-4]。然而自体骨移植，骨组织来源是有限的。同时造成供区新的损伤和潜在的供区组织功能降低及后遗症问题，最严重的是自体移植骨片不同程度地吸收变小以至松动下陷[4-6]。
3.2 1982年，Harii[7]首先尝试应用显微血管化前锯肌-骨瓣修复颅骨区复合缺损。随后，文献报道仅限于少许病例报道[8-11]。应用游离肋骨移植修复颅骨缺损，因游离肋骨需靠受植床毛细血管长入和组织液灌注及结缔组织中成骨细胞和破骨细胞的作用维持造骨能力而构成松质骨和皮质骨。这种置换过程，由于受植床条件的限制，故移植骨的成活率有20%～90%的明显差别[11]。笔者应用吻合血管的肋骨-前锯肌-皮肤复合组织瓣修复大面积颅骨缺损10例，取得了良好效果。
3.3 手术要点：①一次切取几根肋骨，移植骨也能成活，因为肋骨的血供丰富，主要来自肋间动脉，分布到肋骨体、头及颈部，约在肋骨体中部内侧面的滋养孔进入肋骨，通过皮瓣血循环动态的研究表明，骨骼表面，只要有肌肉附着，血循环就会通过肌肉上的血管营养移植骨；②复合组织瓣应设计在肋骨的前外侧，因为肋骨的后外侧无前锯肌附着，肋骨组织瓣不易成活；③切取1/2厚的肋骨片，这样，即使同时切取几根肋骨也不会引起胸廓变形和呼吸障碍；④肋骨瓣切取时有造成气胸及损伤血管神经束之虞[12]，操作要小心。
3.4 该术式的优点：①解决了自体移植骨块吸收的难题：吻合血管的游离骨移植是活骨组织，骨细胞仍按原方式进行新陈代谢，即使在条件较差的受植床上，移植骨也能成活[11]；而且，肋骨及肋骨膜动脉的供给包括起自胸主动脉的肋间后动脉和起自胸廓内动脉及肌膈动脉的肋间前动脉；其走行过程中发出肋骨营养动脉和骨膜动脉，经分散的滋养孔进入肋骨；肋角外侧段肋骨平直且骨密质成分较多，滋养孔密集，肋间动脉起始处外径平均为2.3mm，静脉平均为3.5mm，血管神经束走行恒定，适合与头面部动静脉作显微外科吻合[13]；②修复效果好：肋骨表面附着有前锯肌、肋间外肌和皮肤，修复颅骨缺损后，大大增加了对外力的抗御性能；③供区并发症少：肋骨瓣具有其自身优点：取材方便、快速，损伤小；同时，笔者切取的是1/2厚的肋骨片，即使切取几根肋骨也不会引起胸廓变形和呼吸障碍；④手术安全高：即使复合组织瓣坏死，切除坏死肌皮瓣，仅保留游离的肋骨片，移植骨也有一定的成活率。缺点：①复合组织瓣较臃肿；②皮瓣无毛发生长，需二次手术修复；③手术操作需要熟练的显微外科技术。
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[收稿日期]2011-07-10 [修回日期]2011-09-08