锁骨钩板对肩锁关节脱位的手术治疗

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【摘要】目的 评价锁骨钩钢板对肩锁关节脱位的治疗效果。方法 回顾性分析我院自2006年9月至2009年9月收治的31例以锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位（TossyⅢ型）临床资料。结果 随访6个月-14 个月，结果参照Kartlsson 术后疗效评价,31例患者术后X 线检查肩锁关节间隙正常。术后随访未见肩锁关节半脱位或钢板断裂和松动, 肩关节功能恢复良好, 内固定取出后无再脱位现象。结论 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位具有操作简单、创伤小、固定牢靠、疗效满意的优点，是治疗肩锁关节脱位的理想方法。其有利于患者早期坚固功能锻炼, 是一种值得推荐的治疗方法。

【关键词】锁骨钩钢板 肩锁关节脱位

TREATMENT OF ACROMIOCLAVICULAR JOINT DISLOCATIONS WITH CLAVICULAR HOOK PLATE

【Key words】acromioclavicular joint dislocation Clavicular hook plate

中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-150-02

肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一, 临床治疗的方法很多, 大多教学者主张手术治疗, 也有人采用保守治疗, 尤其是对于伴有喙锁韧带损伤时， 即完全性肩锁关节脱位（TossyIII 型）[1]，疗效差异很大。我院自2006年9月至2009年9月应用手术治疗内固定治疗肩锁关节完全性脱位31例, 经随访6-14个月, 术后患肩无疼痛, 外观正常, 功能恢复满意并对手术治及其疗效进行随访分析,报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例, 男26例, 女5例; 年龄18~ 66 岁, 平均45岁。左侧13例, 右侧18例, 致伤原因: 道路交通伤6例,摔伤12例,重物砸伤13例。本组病例均有伤肩肿痛、乏力、外展、上举困难。查体: 局部肿胀,伤肢无力, 肩外展上举困难, 锁骨远端隆起, 肩锁关节处可扪及一凹沟, 琴键征阳性, 被动活动锁骨远端时, 上下活动范围增加。术前X线均显示肩锁关节脱位.手术时间一般在伤后4 ～ 7 天，平均4.5 天。

1.2 手术方法 本组31例全部采用切开复位锁骨钩板内固定手术。患者取仰卧位，患肩垫高5 cm, 头偏向健侧。采用锁骨远端切口，暴露锁骨远端，肩锁关节至肩峰，清理肩锁关节内积血及破损关节囊，将肩锁关节复位，选择合适的锁骨钩板，将钢板的尖钩插入肩峰的后外方，外展及上举肩关节使之与肩关节紧密嵌合，钢板体部紧贴锁骨上方的骨皮质，用皮质骨螺钉固定。用可吸收缝线修复肩锁关节囊及撕裂的肩锁、喙锁韧带。C 型臂透视复位固定满意后，冲洗并关闭切口，检查肩锁关节稳定性, 术中应注意肩钩锁钢板有左右之分,。术后三角巾悬吊保护3-4天后开始逐渐开始肩关节钟摆样功能锻炼。条件允许下3-4 周后可进行日常生活。锁骨钩钢板一般于术后6～14个月将内固定物取出。

1.3 术中注意事项1.手术应略靠锁骨后部，便于手术显露。2.钢板钩端置入肩峰孔时应用力向上撬起，检查是否确定钩端在肩峰孔内。有C 臂透视机的医院可透视检查，确保钢板钩端到位。3.术中避免损伤锁骨下动静脉合神经。4.要选择长短及厚度合适的锁骨钩板，过短可由于杠杆的力量过大导致螺钉松动，过长就要剥离过多的锁骨骨膜，加重软组织损伤。[2]

2 结果

31例患者随访时间6――14月，平均为10月，期间未发现创面感染、肩锁关节半脱位或内固定松动、断裂、脱出等, 取出内固定后无肩锁关节再脱位发生。治疗效果以肩关节功能恢复情况和X 线片判定。根据Karlsson[3]的术后评价标准分为三级。A级：不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片显示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙小于5mm；B级：满意，微痛，功能受限，肌力中等，肩关节活动度在90°以上，X 线片显示患侧肩锁关节较对侧宽5 ～ 10mm；C级:差，疼痛并在夜间加剧，肌力不佳，肩关节活动在任何方向均小于90°，X线片显示肩锁关节仍脱位。本组A级28例，B级3例。满意率100%。

3 讨论

一般认为, 肩锁关节的稳定依靠以下装置维持: 关节囊及其增厚部分所形成的肩锁韧带;三角肌及斜方肌的腱性附着部分; 喙锁韧带的锥状韧带及斜方韧带[4]。肩锁关节脱位内固定的治疗其内固定物的固定是暂时的, 通过内固定而使以上损伤或断裂稳定装置的修复和重建才是真正的目的, 也是手术成败的最重要的因素。肩锁关节脱位复位是相对较容易, 但固定困难, 故对T ossyⅢ型一致主张手术治疗, 并要求手术符合以下原则:尽量达到解剖复位;修整清理破裂或退变的关节面和关节软骨; 稳定可靠的固定;修复和重建韧带和关节囊;防止肩关节周围组织并发症, 防止关节功能障碍。由于肩锁关节局部软组织少, 缺乏有效地肌肉保护。多主张非手术治疗, 从而治疗后仍出现了较多的并发症[5]。对肩锁关节脱位, 过去我们采用较多的是克氏针张力带钢丝法固定, 此法的优点是操作简单, 取内固定物损伤小, 可操作性强, 生物力学相对较稳固。但是，肩锁关节是微动关节, 喙锁韧带是稳定肩锁关节的主要组织, 可对抗胸锁乳突肌、背阔肌以及斜方肌向上的牵拉力。由于喙锁韧带断裂, 肩锁关节在垂直方向存在强大的拉应力, 在水平方向存在强大的剪切力, 克氏针不易控制骨折端的旋转, 8字钢丝张力带的拉力主要作用于肩锁关节两侧面, 压缩关节, 限制关节微动, 属于肩锁关节复位固定的静力学重建方法, 不符合生物力学要求[6] , 往往导致克氏针松动、变形甚至发生退针穿破皮肤, 引起局部疼痛或感染, 使内固定失效或发生肩锁关节炎。并且手术固定后肩关节不能得到早期有效的功能锻炼, 易发生关节僵硬及障碍等, 以上是该方法不足之处。锁骨钩钢板依照肩锁关节部位解剖特点设计[7],通过将钩板固定于锁骨远端和穿过肩峰的钩的杠杆作用将肩峰翘起, 从而获得稳定而持续的固定, 有效地复位。同时锁骨钩钢板手术符合肩锁关节微动的特性, 使肩锁关节术后早期的活动尤其是肩关节的活动可达到正常范围。并且钩位于肩峰下方,不直接通过肩锁关节面, 从而避免肩锁关节创伤性关节炎的发生, 并且使韧带的修复和重建具备了充分的空间。由此可见，锁骨钩钢板在治疗肩锁关节脱位时无明显手术并发症产生, 术后肩关节功能恢复良好, 具有损伤小, 并发症少, 手术简便易行, 固定可靠, 可早期功能锻炼等优点, 是治疗肩锁关节脱位的一种较为理想的手术方法。

参考文献

[1]Tossy JD，Mead NC，Sigmond HM．Acromioclavicular separations: useful and practical classification for treatment．Clin Orthop，1963，28:111.

[2]邱永赤.锁骨钩板治疗肩锁关节脱位.生物骨科材料与临床研究杂志,2010,2:53.

[3]Karlson J. Acromioclarvicular dislocation treated by coraco acromiliga menttransfer [J].arch Orthop Trauma Surg,1986.106:8.

[4]郭世绂. 临床骨科解剖学. 天津: 天津科学技术出版社, 1988,16.

[5]周维江, 徐印坎. 克氏针钢丝张力带内固定的疗效与并发症. 骨与关节损伤杂志, 1988,4:214.

[6]吴其常, 卞传华, 苗秀漫. 应用不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效分析. 中华骨科杂志, 2001,21:30.

[7]冯怀浩.锁骨钩钢板与张力带治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效分析.骨与关节损伤杂志2005,12:827.