集束化护理延长外周静脉留置针安全留置时间的探讨
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摘要：目的：通过集束化护理延长外周静脉留置针安全留置时间。方法：调查150例使用外周静脉留置针的患者，找出非常规拔管影响外周静脉留置针安全留置时间的原因，然后通过集束化护理来延长留置针安全留置时间。结论：对于使用留置针的患者，通过集束化护理能延长静脉留置安全留置时间，无明显不良并发症。这样做不但能减轻了患者的痛苦，而且也减轻了患者的经济负担，同时也提高了护士的工作效率。
关键词：集束化管理 静脉留置针 安全留置时间
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0119-02
静脉留置针是一项新的护理技术，作为头皮针的换代产品广泛应用于临床[1]。其优点是减轻患者由于反复穿刺而造成的痛苦，保护血管，减少液体外渗，同时保证合理用药的时间，而且很大程度减轻了护士的工作量。延长留置针的使用，可以为临床工作带来更大的方便[2]。“集束化护理”是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，他们的共同实施比单独执行更能提高患者结局[3]。那么如何延长留置时间，也成医疗工作者普遍关注的问题，笔者通过集束化护理对医院的留置针进行管理，取得良好效果，现报道如下：
1 临床资料
前期调查：通过查阅文献，将影响留置时间的各相关因素提取，制成《静脉留置针临床观察表》。使用BD公司生产的头皮式静脉留置针，透明敷料为3m公司生产的1624型号敷料，2011年3月中旬-4月上旬发放了150份临床观察表，回收145份，其中有效的为139份，男性78人，女性61人，年龄23～88岁之间。
2 调查结果
结果显示：留置时间达到96小时且无并发症归为常规拔管的有92例，占66.2%，未能达因并发症拔管属非常规拔管的有47例，占33.8％。通过对非常规拔管的原因分析，其中堵管占17.3％、外渗占10.1％、脱管占2.9％、感染占2.2％、静脉炎占1.3％。
3 非常规拔管要因分析有以下四点
3.1 执行操作规范力度不够。
3.2 封管方式欠规范。
3.3 缺乏前期血管保护措施。
3.4 健康宣教不到位。
4 集束化护理
4.1 严格执行操作规范的力度。组织护士学习《输液治疗护理实践指南与实施细则》中的留置针部分，并考核，以操作小短片形式做好培训工作，制作消毒范围比对卡规范消毒范围，制作留置针巡视卡用于指导护士定时巡视留置针，实时记录留置期间护理观察及处理情况。
4.2 规范冲封管方式。先采用盐水脉冲式冲管后，再用肝素液的正压封管方法，即输液完毕时，将装有10ml生理盐水的注射器针头插入留置针内，采取推一下停一下的方法冲洗干净管内残留的药液和血液，再用3-5ml肝素液，推注封管液剩余l-2ml时，边推封管液边退针头(推液速度>拔针速度)，使血管内压力和留置针内压力趋于平衡，使封管液充满留置针内，防止回血现象，保持正压封管。封管时应注意采用连续不间断边推边旋转式退出的方法[4]，尤其是高危药物必须挂防外渗警示牌，输液前后10ml生理盐水冲管，每隔8小时对未在使用的留置针冲封管以预防回血堵管。每次输液前必须用生理盐水确定留置针通畅后再进行输液治疗。
4.3 前期血管保护措施。在穿刺后敷贴上方近心端2cm处涂擦喜辽妥，并在留置过程中每日APN交班时使用喜辽妥，记录在留置针巡视卡上以确保执行，保护及改善外周血管情况。
4.4 加强护士和患者健康宣教。统一健康宣教内容，制作宣教成台历，将台历放于患者床头，既方便护士形象规范的宣教，又方便患者随时取阅，另外使用宣教单张增强宣教效果，护士长监督管床护士的宣教效果。
4.5 患者的配合。正常的静脉血流对活化的凝血因子起稀释和清除作用，当患者不活动或活动较少时，使血流变慢或淤滞，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性降低，易导致局部血栓形成[1]。而对于活动的患者，这就需要不断并反复交代和提醒患者，要保持留置针干燥，打湿后要及时消毒穿刺部位并更换无菌贴膜，避免擦挂肝索帽。要交代患者穿刺部位活动度不能过大，不能用力，不能提重东西，留置部位避免长时间的下垂。
4.6 预防液体渗出和感染。穿刺时留取少许导管在体外，勿全部送入，减少针座对穿刺口的刺激；正确的贴敷料方法：单手持膜，无张力垂放，塑形，由中间向两边压平，边压边撕边框，注明置管时间及操作者姓名，高举平台法U型固定。使留置针固定更牢固，防止留置针移位，经常检查穿刺局部，有无液体渗出以及发红和疼痛，预防局部感染。
4.7 减少静脉炎的发生。护理时应采取积极有效措施减少其发生。①严格无菌操作：穿刺前应检查静脉留置针的包装及有效期，穿刺时严格遵守无菌技术操作流程，穿刺后穿刺部位皮肤保持干洁，连续输液者，应每天更换输液器1次。输液时适当抬高肢体促进回流，禁用下肢静脉，因下肢静脉瓣最多[5],流量缓慢，药物滞留于静脉时间长，导致静脉炎及渗透。②局部热敷：建议采用干热疗法，用温度为60～70℃热水袋置于穿刺局部，可使患者感觉舒适，并可改善血液循环，加快静脉回流，增加新陈代谢和局部抗炎能力。③药物湿敷：用硫酸镁局部湿热敷，也有一定疗效，镁离子能降低血管平滑肌对收缩血管物质的反应使血管舒张，或者将硫酸镁和甘油配成乳剂，持续外敷。
5 效果评价
以上措施实施半年后，再次发放静脉留置针观察表135份，回收135份，其中有效的为132份，常规拔除率由原来的66.2%提高到77.3%，通过采用以上集束化护理措施，可以有效延长了外周静脉留置针的安全留置时间。减轻了患者的反复穿刺的痛苦，减少成本，减轻护士工作量，提高患者满意度。但由于笔者临床观察和措施实施时间较短，调查的广度及例数不够，可能存在影响留置时间的调查不够全面，将在临床工作中继续探索。
参考文献
[1] 张风霞，贾淑霞.输液导管技术的进展和临床应用.中华护理杂志,2006,41(6)：571-572
[2] 杨艳君，张采红.静脉留置针点滴护理体会[J].中华医学实践杂志，2003，2(6)：566
[3] ResarR.PronovestP.HaradenC.et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia [J].J Qual Patient Saf.2005.31:243-248
[4] 张晓静.国内静脉留置针Ⅰ临床应用进展[J].中华护理杂志，2002，37(3)：219-221
[5] 郑思竞.系统解剖学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1996,246