脑室镜下治疗脑室出血32例

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【中图分类号】R743 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2011）02-0117-02

【摘要】目的:研究应用脑室镜治疗脑室出血的疗效。方法:32例脑室出血的患者原发性脑室出血8例，继发性脑室出血24例。均采用脑室镜下手术治疗。结果:血肿清除情况：术后24h复查头颅CT,与术前比较血肿清除均达90%以上。术后以ADL分级评定,患者Ⅰ、Ⅱ级28例,Ⅲ级4例,死亡0例。术后并发症继发颅内感染1例，梗阻性脑积水1例 肺部感染4例,消化道出血5例,经治疗后均好转。结论:神经内镜治疗脑室出血较传统脑室出血治疗方法的并发症及后遗症相对较少,病人恢复较快,效果确切。

【关键词】脑室镜;脑室出血;原发性脑室出血;继发性脑室出血

32 treatment cases of cerebroventricular hemorrhage with the stereo-encephaloscope

Zhang Dongliang Wang Hong Wang Jialiang Fang Chuan

【Abstract】Objective:In order to study the curative effect of applying the stereo-encephaloscope to cure the cerebroventricular haemorrhage. Methods:32 patients of primary intraventricular hemorrhage and 8 patients of secondary intraventricular hemorrhage. Results:Cleaning case of hematoma : Ｒ－eviewing the head CT after 24h, over 90% hematoma is cleaned compared with the preoperative hematoma. To evaluate The ADL grades after operation about postoperative patients,Ⅰ、Ⅱ grade 28 cases, Ⅲ grade4 cases, death 0 cases. Postoperative complicationssecondary intracranial infeion1 case, obstructive hydrocephalus 1 case, pulmonary infection 4 cases, gastrointestinal bleeding 5 cases. They are all improved after treatment. Conclusion:The treatment of intraventricular hemorrhage with stereo-encephaloscope, compared with conventional treatmeng, complications and sequelae are relatively few and the patients recover rapidly and the effect is exact.

【Key words】stereo-encephaloscope；cerebroventricular haemorrhage；primarily cerebroventricular haemorrhage；secondary cerebroventricular haemorrhage

脑室出血可分为原发性脑室出血和继发性脑室出血，原发性脑室出血一般是指脉络丛破裂出血，较为少见。而继发性脑室出血是由于大量脑内出血，穿破脑实质流入脑室。及时有效的手术治疗清除血肿,可以最大限度降低颅内压并且可以减少远期并发症及改善预后。我科应用脑室镜下手术治疗脑室内出血32例,取得良好疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择我院2008年10月至2009年10月原发性脑室出血8例，继发性脑室出血24例。脑室出血类型按头颅CT所见共分3型:Ⅰ型以单侧脑室及第三脑室出血铸型为主18例;Ⅱ型以单侧脑室及第三、四脑室出血铸型为主10例; Ⅲ型以双侧脑室及第三、四脑室出血铸型为主4例。男20例,女12例;年龄45~73岁,平均年龄536岁。发病至手术时间2~11 h,平均7. 3 h;中线结构移位

1.2 手术方法及术后处理:患者仰卧位, 取头正中位。全麻成功后常规消毒铺巾,经出血较多的一侧脑室额角穿刺,切开头皮3~4 cm呈弧形切口牵开,铣刀铣开成直径2.5-3 cm的小骨窗,十字形剪开硬脑膜, 脑穿针沿平行于矢状面、指向双外耳道连线方向穿刺,拔除针芯见血性脑脊液流出,证实穿入脑室,然后将脑室镜沿穿刺路径置入脑室。在电视图像指引下,用内镜吸引器尽量多的吸除同侧侧脑室的血肿,边吸引边用温生理盐水冲洗保持视野清晰。对于一些不能吸出的血凝块,可在内镜直视下用活检钳夹碎后清除,如遇活动性出血则可用双极电凝止血,再用生理盐水持续冲洗至术野清晰。小的渗血常可通过加快冲洗速度止住。调节内镜方向,适当清除脑室壁的血肿。然后经室间孔进人第三脑室及对侧脑室探查并清除血肿。如果对侧脑室血肿量较多,清除困难,改对侧额角入路经入对侧脑室清除血肿。对于三脑室出血可行三脑室底造瘘,造瘘部位在双侧体前方中央最薄无血管区,以扩张球囊直接穿破底部,然后球囊缓慢充盈进行扩张,小体积反复操作,直到将瘘口扩大至4~5 mm。最后,边冲洗边观察边退出内镜。对于血肿与脑室镜粘连较重者，不做强行分离，以免引起新的出血。内镜导引下侧脑室留置脑室外引流管两根,一根用于微量泵入尿激酶以溶解残留血肿,另一根用于引流脑脊液。术后24h复查CT观察血肿残留量;治疗后7 d按规定标准比较血肿清除情况;随访3个月观察脑积水发生率。

2 结果

2.1 血肿清除情况:术后24h复查头颅CT,了解残余血肿量并与术前比较。血肿清除均达90%以上。术后以ADL分级评定,患者Ⅰ、Ⅱ级28例,Ⅲ级4例,死亡0例。

2.2 术后并发症:继发颅内感染1例，梗阻性脑积水1例 肺部感染4例,消化道出血5例,经治疗后均好转。

3 讨论

脑室出血多因脑实质出血破入所致,少数为原发性脑室内脉络丛出血,传统的内、外科治疗病死率高达70% ~100%[1]。故治疗的关键为迅速、彻底清除脑室内积血,使脑脊液循环恢复通畅,减轻或避免由脑室扩大导致的高颅压、脑室周围血管受压、凝血酶等因素对神经胶质细胞的毒性损害[2]。传统的治疗方法主要为脑室系统置管、尿激酶注入引流血肿,但存在引流管留置时间长(1、2周,甚至数周)、效果不确切、并发症多等缺点[3]。目前，脑室镜在神经系统疾病的治疗中得到了应用，并且取得了很好的效果，越来越多的实践证明其在神经系统多个方面的应用具有较高的价值。而且随着科学技术的进步，脑室镜的应用领域会越来越广阔。

传统治疗方法多为腰椎穿刺引流、脑室钻孔引流、尿激酶注入等，由于脑室内血肿清除效果欠满意，血肿引流时间相对较长，梗阻性脑积水及颅内感染发生率较高，而脑室镜在脑室出血治疗中具有如下优点：（1）内镜手术创伤小,安全系数高,并发症少,恢复快[4]，在神经外科中的应用为保护脑功能提供了有利条件[5]。（2）脑室镜直观性较强，能在很好的视觉效果下尽可能较多清除血肿，减低对脑组织的损伤，并且对出血点可在直视下电灼止血；（3）由于在脑室镜下清除血肿较为彻底，能极大降低急性梗阻性脑积水的发生率；（4）脑室镜下清除脑室内血肿时间短，能较早的有效降低颅内压，改善脑血流量，从而有利于脑功能尽早的恢复；（5）脑室镜清除血肿不仅能清除一侧脑室的血肿,而且可行透明隔造瘘清除对侧侧脑室的血肿。内镜同时亦可通过孟氏孔清除三、四脑室的血肿。术中利用内镜冲洗装置在大量生理盐水冲洗下可绝大部分将脑室内血液冲洗干净,且较彻底地清除积血释放的副产物,如凝血酶、高铁离子等[6] ；(6)由于脑室镜的直观性，脑室镜下可以提高引流管放置的准确性，从而保证引流管引流通畅，减少颅内感染的发生。

作为微侵袭神经外科的重要组成部分的脑室镜下脑室内血肿清除术, 越来越得到临床工作者的重视。但仍有不足之处,如内镜的“鱼眼效应”,使观察到的图像没有立体效应，使术者易造成错觉。另外,深部遇到出血较多时,彻底止血仍较为困难,所以对血管较多的病变一定要慎之又慎。因此术者拥有较扎实的神经解剖知识且熟悉脑室的内镜解剖，并且仔细操作,准确掌握手术适应证,是掌握及熟悉运用此项技术的关键。

参考文献

[1] RajendraTF,KumarKF,LangLH.Hypertensive primary Intraventric-ular hemorrhage due to a pheochromocytoma[J].ANZ JournalofSurgery, 2006, 76(7):664-667

[2] NG I,YAP E,LIM J.Changes in cerebral hemody namics and cerebral oxygenation during Suryical evacuation for hypertensive intracerebral putaminal hemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl,2005,95:97-101

[3] 段虎斌,蒯东,郝春艳,等.神经内镜手术治疗高血压脑出血破入脑室33例[J].中西医结合心脑血管病杂志,2006,4(9):772-773

[4] YANG XJ,WANG XC.Clinical application of neuroendoscope[J]. China Journal of Endoscopy,1997,3(3):18-19

[5] DEASTANDAU J.A special device for endoscopic surgery of lumbar disc hernation[J].Nurol Res,1999,21(1):39-42

[6] 马廉亭主编.微侵袭神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1999. 516-517.5