绝经后激素治疗的应用

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[摘要] 围绝经期和绝经后由于雌激素的缺乏，对妇女的健康产生诸多不良影响，激素治疗是解决这个问题效价比最佳方法，达到效果优，副作用最少。

[关键词] 绝经； 激素治疗

[中图分类号] R58 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515（2012）-01-095-01

雌激素是维持妇女正常生理与心理所必须的内源性活性物质。绝经过程及绝经后使用雌激素治疗可防治骨质疏松，改善泌尿殖道萎缩，降低心血管疾病的发病。妇女进入围绝经期，卵巢功能逐渐衰退直至衰竭，雌激素水平波动性下降，部分妇女会出现症状，其症状范围甚广[1]。WHI研究结果显示，对于没有心血管疾病的妇女，绝经后5年内开始HT治疗其心梗的风险降低52%-55%[2]。并显著降低小于60岁的总死亡率30%[3]。

1 HT适应症

1.1 1HT是缓解血管舒缩症状及精神神经系统症状的首选治疗方法 心血管系统的相关症状如心悸、胸闷、血压不稳定、假性心绞痛等。体格检查及辅助检查并没有阳性发现。其发病机制可能与雌激素缺乏导致植物神经功能紊乱有关，补充雌激素后症状可以明显改善。研究证实雌激素治疗可以通过调节血脂代谢、促进血管扩张、保护血管壁内皮细胞与功能完整性等途径保护心血管系统功能，预防冠心病的发生。

1.2 泌尿生殖道萎缩 在阴道、尿道、膀胱及盆底肌肉组织中存在雌激素受体对雌激素的作用非常敏感，绝经后雌激素的缺乏造成泌尿生殖道萎缩性改变，阴道壁弹性组织减少、粘膜萎缩变薄、分泌物减少，阴道干涩、疼痛、排尿困难、痛。阴道上皮糖原含量减少，阴道PH值上升，表现为反复发作的阴道炎，泌尿系感染、夜尿、尿频和尿急。

1.3 骨质疏松症 雌激素能抑制骨转换阻止骨丢失，促进肠钙吸收，抑制破骨细胞活性的功能。绝经后由于雌激素的减少使破骨细胞活跃，骨吸收增加，骨转换加快，从而骨量迅速丢失。女性骨量快速丢失发生于围绝经期及绝经早期。

1.4 抑郁障碍 大约有15%-50%围绝经期和绝经后的妇女会出现抑郁症状[5]。雌激素可影响神经元生长、突出形成以及神经元生长因子和其他神经元的相互作用，包括多巴胺、5-羟色胺等许多神经传导系统，从而影响大脑功能[6]。

1.5 皮肤老化 雌激素对皮肤光老化保护作用[8]。皮肤中的雌激素受体(ERs)，主要分布在皮脂腺，表皮，真皮，血管内皮，毛囊。皮肤ER在绝经后皮肤萎缩表达减少，导致了绝经后皮肤萎缩、变薄、松弛、皱纹增多、干燥等生理学改变。表皮角质化细胞的有丝分裂活动随E增加而增加，E可刺激体外表皮化细胞的增殖和DNA合成。E2抑制化学增活素对炎症反应有重要作用，E可以上调皮肤成纤维细胞赖氨酸氧化酶(LOX)基因的转录水平，具有促进皮肤成纤维细胞弹力纤维的合成，逆转或缓解皮肤老化的作用[7]。

2 使用HT应排除禁忌症 包括妊娠、原因不明的阴道出血、乳腺癌、性激素相关的恶性肿瘤、活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重的肝肾功能障碍和一些与性激素相关的少见的疾病[9]。

2.1 在60岁以前选用低剂量、天然制剂 它可能通过减少LDL-C氧化，稳定动脉粥样硬化病变的发展[4]。对主诉为绝经症状妇女的临床处理，应按照血压情况、心血管危险因素的多少区别对待。对血压正常高值者启用激素治疗优先选用含抗盐皮质激素活性孕激素成分的制剂―复方屈螺酮。并建议合理的生活方式加强随诊。必要时请心血管专家共同处理。

2.2 HT绝经后阴道萎缩 低剂量、局部、阴道雌激素能有效治疗阴道萎缩，耐受性好，且全身吸收有限。且不需要加用孕激素，若妇女患子宫内膜癌的风险性高，用较大剂量的阴道雌激素或有点滴、突破性出血，需密切监护。有激素依赖性癌症史的妇女，应向专科医师咨询后选择药物。

2.2.1 阴道膏剂 倍美力每天2-4g持续2周，症状改善后，连续每周1-3次，观察至预期效果的最小剂量和最低频率。

2.2.2 阴道片剂 E2阴道片，阴道膏剂对于阴道萎缩症状治疗优于阴道片剂。

2.2.3 E2环 一环可使用3个月，可自由取出和释放。

2.2.4 雌三醇 雌三醇栓剂 雌三醇乳膏。

2.2.5 其他 更宝芬(普罗雄烯)具有严格的局部作用。可促进外阴、阴道、及宫颈上皮粘膜细胞的分化与成熟、合成分泌糖原，同时促进阴道乳酸杆菌产生乳酸，恢复正常酸性环境与局部营养。代谢产物无激素活性。无子宫内膜增生作用，无需配合孕激素治疗。

2.3 骨质疏松的治疗 应遵循以下原则：绝经早期开始使用收益更大、风险更小。方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应个体化。用最低有效剂量。定期进行安全性监测尤其是乳腺和子宫。用药时间每年进行利弊评估。

2.4 抑郁障碍的治疗 确定症状是更年期还是抑郁障碍，如果是抑郁症状单纯抗抑郁治疗；有明显绝经期症状和轻度抑郁症状则行激素治疗，如经激素治疗后仍不缓解加用抗抑郁药物治疗；同时有绝经期症状和抑郁症状在激素治疗的同时抗抑郁治疗。雌激素能通过神经递质的作用而改善情绪。对于有子宫的妇女使用雌 、孕激素联合治疗。但孕激素会引起烦躁，易怒，降低雌激素对情绪的作用。雄激素如睾酮、雄烯二酮、脱氢表雄酮等通过生物转化生成雌激素或直接影响大脑功能，从而对情绪起调节作用。

2.5 绝经后HT对皮肤的影响 早期报道，口服E 6个月可增加表皮的厚度。近期研究证实老年男女性外用E两周，能增加皮肤弹性，降低皱纹。全身或局部使用E均能够增加皮肤水合作用，增加了角质层的吸水性能。

随着社会的发展，女性对健康和生活质量越发关注，所以HT将继续是广大绝经妇女的需求，加强宣传，提高使用HT的信心。

参考文献

[1] Amos P,David W,Martin H,et al.IMS updated recommendation on postmenopausal hormone therapy[J].Climacteric,2007,10:181-194.

[2] Crostein F,Manson JE,Stampfer MJ.Hormone therpy and coronary heart disease:the role of time since menopause and age at hormone[J].J Women’s Health,2006,15(1):35-44.

[3] 张芳,张绍芬.绝经后激素治疗应用时机与期限[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(5):330-333.

[4] 张以文.绝经期雌激素治疗与心血管健康[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(5):341-343.

[5] Cohen LS,Soares CN,Vitonis AF,et al.Risk for new onset of depression during the menopausal transition:the harvard stdy of mood and cucle[J].Arch Gen Psychiatry,2006,63:385-390.

[6] 李颖,马良坤,郁琪.绝经与抑郁[J].国外医学・妇产科分册,2006,33(2):76-79.

[7] 何方方.绝经后激素治疗与抑郁障碍[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(5):359-362.

[8] Susan S,Julie T.Effect of estrogens on sk aging and the potential role of SKRMs[J].Clinical Interventions in Aging,2007,2(3):283-297.

[9] 田秦杰,王含必.绝经后激素治疗禁忌症[J].中国实用妇科与产科杂志,2011,27(5):336-338.