主动脉夹层动脉瘤32例临床表现和转归

开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇主动脉夹层动脉瘤32例临床表现和转归范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！

［摘 要］ 目的 通过对主动脉夹层动脉瘤的各种不典型表现和临床 转诊过程的回顾，探讨临床医师如何提高对这一凶险的心血管病急症的警惕性。方法 回顾2001年7月至2006年3月我院和院外主动脉夹层动脉瘤32例临床表现和 转归。结果 早期诊断20例，手术治疗8例，保守治疗9例，猝死6例，院内 死亡和自动出院9例。结论 主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂多样，常易误 诊，临床医师应充分认识该病的特征，及早诊断，迅速治疗，以挽救病人生命。

［关键词］ 夹层动脉瘤；临床表现；转归

中图分类号：R543.1+6

文献 标识码：B

文章编号：1009_816X(2008)01_0038_ 03

夹层动脉瘤是发病极为凶险的心血管病急症，如未能及时而准确地诊断和治疗，其后果 是灾难性的。多数病例在起病后数小时和数天内死亡，在开始的24小时内，每小时死亡率为 1%～2%，37%～50%在发病后2天内死亡，发病1周内死亡率高达60％～70%。约3%的病例发生 猝死。因其病变部位、范围和程度的不同，临床表现复杂多样，首诊医师易遗漏有重要意义 的诊断线索，常致误诊。有报道误诊率可高达50%～60%［1］。充分认识主动脉夹层动脉瘤的特征，尤其是急诊科、心内科和胸外科医师，能及早明确诊断和治疗是降低夹层动 脉瘤死亡率的关键。

我院于2001年7月至2006年3月共收治夹层动脉瘤31例，外院猝死，经尸体解剖确定1例，共3 2例。因其临床表现各异，极易误诊，转归亦有很大差异，现分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：32例患者中，男22例，女10例，年龄29～81岁，平均年龄40±11.1岁。 基础疾病：马凡氏综合征4例，有明确高血压病史17例，无明显病史和相关症状1突然起病11 例。DeBakey分型Ⅰ型17例，Ⅱ型2例，Ⅲ型13例。

1.2 临床表现：急性起病26例，症状以突发胸痛、胸闷、腹痛、大汗、腰背部撕裂样痛、 频繁呕吐、尿频、休克伴晕厥、黑朦为多。临床常以生命体征不稳收监护中心；以冠心病、 心绞痛收心内科；以急腹症收普外科；以肾绞痛、泌尿系肿瘤收泌尿科；以妇科急腹症收妇 科；以肠易激综合征、溃疡病收消化内科；甚至生前没有明确诊断以至猝死尸体解剖诊断。

急性起病者多为如弯腰、抱小孩或咳嗽时发生，或无任何诱因，突发胸痛，胸闷，有的可为 局限性，巴掌大小范围；有向腰背部放射；有感胸部或腰部紧束感；有的为胸部或腰背部撕裂样痛；有的剧烈咳嗽、气促；伴有晕厥、短暂黑朦、大汗淋漓、恶心呕吐、尿频、排气不畅；也有出冷汗、寒战。体检大多出现心率增快，有5例出现一过性血压下降、心率减慢。以急腹症表现的可以出现腹部压痛，慢性出血的甚至可以出现包块。本组1例67岁男性患者因右下腹部团块疑腹部肿瘤。1例52岁女性扫地时突感腹痛并向腰背部放射，B超示右肾中极可疑低回声区疑盆腔液性肿块或卵巢囊肿破裂。1例腹痛腹泻疑肠易激综合征。此外有1例外院的38岁女性患者，在弯腰拾物时突感腰部剧痛，继之神志不清约10分钟。急送医院，头颅CT正常。予补液后一切恢复，第二天步行赴检查途中猝死，经尸体解剖证实。

1.3 治疗和预后：32例中，人造血管主动脉置换术5例(1例带瓣置换），4例良好。其中1 例54岁女性患者，胸主动脉、腹主动脉、右髂总动脉、右髂外动脉上段夹层动脉瘤；前纵隔 血肿形成；两侧胸腔积液，左下肺不张。赴上级医院，手术后并发感染死亡。支架植入术3 例，随访良好。保守治疗9例，严格控制血压，利尿、降血脂，β_阻滞剂应用。出院随访，其中1例出院后1个月死亡；1例一年后死亡；余7例存活。其中1例69岁男性患者，主动脉造影示主动脉弓顶至肾动脉起始处稍上方主动脉夹层动脉瘤，两侧胸腔积液，左下肺组织压迫性不张，无法手术。剧烈胸痛，高血压，经严格控制血压，保守治疗后，随访2年，情况良好。猝死6例。1例外院误诊猝死。5例本院明确诊断，各于2～4天内一般情况良好状态下猝死，拟为夹层破裂大出血而死，2例为马凡氏综合征。血压下降、心功能不全 、意识慢慢丧失院内死亡4例，自动出院5例，都为慢性出血而死。

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤，是心血管疾病中最致命的急诊之一。其病变是由于不同原因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离，形成双腔主动脉，或主动脉瘤样扩张［2］。少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层。 根据病变部位和累及范围DeBakey等将本病分为3型。Ⅰ型；内膜破口位于升主动脉，扩展范 围超越主动脉弓，直至腹主动脉；Ⅱ型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于主动脉或 主动脉弓；Ⅲ型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或（和）腹主动脉 ［3］。

本文Ⅰ型17例，Ⅱ型2例，Ⅲ型13例。Ⅰ型中有4例夹层从升主动脉一直剥离至髂动脉，有3 例一直剥离至肾动脉，非常凶险。但2例经手术后存活，1例经保守治疗仍存活，己随访2年 。本组有明确高血压病史17例，占53％；马凡氏综合征4例，均为青壮年，占12.5%；故高 血压和马凡氏综合征仍是主要病因，符合文献报道［4］。其中年龄段在40～59岁为14例，60～69岁为7例；说明本病好发于中年和老年前期。主动脉夹层动脉瘤根据发病的急 缓可分为急性和慢性夹层动脉瘤。发病在2周内称为急性夹层动脉瘤，无急性病史或发病超过2周以上者属于慢性夹层动脉瘤。本组除2例外都为急性起病，2例是高龄老人因慢性心衰住院检查发现，估计病史不短，也可能心衰与此有关。本组Ⅰ型中有7例Ⅲ型中有3例远端分别撕裂到肾动脉和髂动脉。突发剧烈的疼痛为发病时最常见的症状，约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。病人表现为烦躁不安，焦虑、恐惧和濒死感觉，且为持续性，镇痛药物难以缓解。急性期约有1/3的病人出现面色苍白，大汗淋漓、四肢皮肤湿冷，脉搏快弱和呼吸急促等休克现象。当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官相应的表现。

由于主动脉夹层动脉瘤临床表现复杂多变，很容易误诊，死亡率极高。如对本病没有认识，未能及时诊断，病情可迅速变化，极易引起医疗纠纷。本组11例的首诊科室不是相关科室，是通过各项检查和治疗过程中发现并及时确诊的。外院的1例由于没有考虑到本病，没有引起足够重视和采取相应措施，病人入院不到24小时猝死，（起病到死亡28小时），经尸检才发现，是个惨重教训。本组诊断明确后有5例3～5天内猝死，从清醒到迅速死亡不到10分钟，为青壮年（29～54岁），病变为内膜剥离，假腔在40～50％，且病变广泛。

本病一经诊断，应立即进行监护治疗，主要治疗措施包括镇痛和降压，控制内膜剥离，血压一般控制在收缩压100～120mmHg水平，平均压在60～70mmHg，使生命指征稳定。待病情平稳后，应进行最后确诊，以决定是否需要手术治疗。对于Ⅰ、Ⅱ型夹层动脉瘤，特别是合并主动脉关闭不全者，是外科手术的适应症。本组有1例是带主动脉瓣的人造血管置换术，4例手术都获得成功。对于Ⅲ型夹层动脉瘤的治疗，可采用降主动脉人工血管移植术。由于近年无创性诊断技术的提高，对Ⅲ型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位，血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗。本组3例行支架植入术，均获成功。1例己存活4年。保守治疗9例，随访，7例存活。

随着高血压和动脉粥样硬化的患病率增加，主动脉夹层动脉瘤的发病率也相应地增加，临床要高度重视，充分认识该病的复杂多变和凶险，及时诊断，积极采取合适的有效方法，挽救病人的生命，分秒必争，提高抢救成功率。

参考文献

［1］赵世峰，沈洪，张高魁．急性主动脉夹层动脉瘤早期诊断的研究［J］．中国 全科医学，2005，11：888．

［2］蒋京雄，刘国仗，刘力生．主动脉夹层的研究进展［J］．高血压杂志，2002,10,(2): 181.

［3］姚琳芳，金晓莉，王芙蓉．主动脉夹层急诊诊断的临床线索分析［J］．宁夏医学杂志 ,2005，27（6）：371．

［4］汪忠镐．主动脉夹层和夹层动脉瘤的研究进展［J］．中华普通外科杂志，2002,17（ 1)：5.