原发胃肠道淋巴瘤16例临床分析
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[摘要]目的：探讨胃肠道恶性淋巴瘤的临床特征、诊断和治疗。方法：对湖南省津市市人民医院2002年1月～2008年1月所收治16例胃肠道恶性淋巴瘤患者临床资料进行回顾性分析。结果：本组16例中男性13例，女性3例，所有患者均经手术或内窥镜病理活检证实为恶性淋巴瘤，病理均为非霍奇金淋巴瘤(NHL)，B细胞性为主。病灶位于肠道9例，胃7例。给予手术、放疗、化疗等综合治疗，随诊12例，存活8例，3年存活率为50％。结论：胃肠道恶性淋巴瘤发病率低，临床表现复杂，易漏诊、误诊。治疗以手术+化疗，放疗综合治疗效果良好。应早期诊断，合理治疗。
[关键词]胃肠道恶性淋巴瘤；诊断；治疗
[中图分类号]R733 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)05(b)-167-02
原发性淋巴结外组织(包括淋巴组织或非淋巴组织)的恶性淋巴瘤称为原发性结外恶性淋巴瘤(PENL)，原发性肠道恶性淋巴瘤(PML)是结外恶性淋巴瘤常见病变，占结外淋巴瘤的30％～45％m。但多因患者临床症状无特异性，临床表现与常见胃肠道疾病相似，易漏诊、误诊。笔者对湖南省津市市人民医院2002年1月～2008年1月所收治的16例胃肠道恶性淋巴瘤患者临床资料进行回顾性分析，初步探讨该疾病的临床特征、诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组16例患者中，男性13例，女性3例。年龄30N61岁，平均57.6岁。临床症状或体征出现到就诊时间为1个月～4年，平均为4个月。16例均经手术或内窥镜病理活检证实为恶性淋巴瘤。其中均为NHL，B细胞性15例、T细胞性1例。本组患者均符合Dawson标准：①发病时表浅淋巴结无肿大；②胸片或CT示纵隔淋巴结不大；③外周血像白细胞计数正常；④脾脏在手术探查时无肿瘤；⑤肿瘤源于胃肠道，病理证实为NHL。
1.2临床表现
本组患者中14例表现为腹痛、腹胀，占87.5％(14／16)，大便习惯改变5例，出现梗阻症状者5例，占31.5％(5／16)，黏液血便6例，腹部肿块6例，占37.5％(6.16)，贫血及盗汗、消瘦4例，占25％(4／16)。
1.3病变部位
病灶位于胃者7例，位于肠道者9例，分别占43.8％(7／16)及57.2％(9／16)，其中肿瘤位于胃贲门1例，胃体3例，胃窦部3例，回盲部6例，横结肠2例，降结肠1例。
1.4治疗方法
16例均行根治手术治疗。14例接受环磷酰胺(c嘲，长春新碱(VCR]，阿霉素，泼尼松化疗(CHOP方案)4～6周期，2例确诊后放弃治疗，1例行1周期化疗不能耐受，改行放疗(上腹、盆腔放疗，预防量4 500 CGY)。
2 结果
临床初诊拟诊为胃癌5例，消化性溃疡2例，结肠癌6例，肠梗阻查因5例，溃疡性结肠炎2例，均误诊，仅3例行窥镜下组织病检确诊恶性淋巴瘤，余经手术病检确诊。术前误诊率为81.3％(13／16)。
根据AnnArbor分期系统的Musshoff改良法进行分期，IE期：肿瘤局限于胃肠道；ⅡE期：肿瘤自胃肠道延伸至区域淋巴结；ⅢE期：肿瘤穿透浆膜侵犯邻近器官组织：ⅣE期：肿瘤播散结外其他器官或胃肠道病变侵及膈上淋巴结。本组16例患者均经病理证实，根据上述分期方法，本组中IE期8例，ⅡE期6例，ⅢE期2例，无ⅣE期病例。
16例患者中单纯手术者2例生存均未超过3年，手术+辅助化疗或放疗者14例，3年存活者8例，术后辅助放疗及化疗比单纯手术效果好。其中I期8例，3年生存6例；Ⅱ期6例，3年生存2例；Ⅱ期2例，无3年生存者，早期患者生存期较长。
3 讨论
结外型淋巴瘤(PENL)的好发部位常见在胃肠道，占结外恶性淋巴瘤35％～45％，而胃肠道恶性淋巴瘤占胃肠原发性恶性肿瘤的2％～7％，临床表现以非特异性的胃肠道症状为主，主要表现为腹痛，本组资料显示腹痛、腹胀为主要症状，腹块、肠梗阻、消化道出血等较为多见，本组未见发热患者。f临床误诊率可高达100％。本组资料初诊均误诊为其他胃肠疾病，术前误诊率高达81.3％(13／16)，可见临床医师应该逐步提高对该疾病的认识。我国淋巴瘤总体来说，PENL多见，多为NHL，以B细胞为主。本组仅1例T细胞型，B细胞型15例。原发性大肠恶性淋巴瘤内镜下表现为弥漫型、溃疡型、息肉型等基本形态，胃恶性淋巴瘤内镜下表现溃疡型、息肉型，与其他消化道疾病难以鉴别，误诊率高。本组仅有3例内镜下组织活检确诊淋巴瘤，确诊率25％，与国内其他报道相当。误诊原因：①发病率低，目前临床医生，尤其是非专科医师对结外淋巴瘤缺乏认识，警惕性不高。②临床表现缺乏特异性，影像学检查包括X线、B超、CT等，对结外淋巴瘤诊断没有特异性。③内镜下活检对PML的确诊率低，在胃淋巴瘤早期。未浸润至黏膜层时胃镜下仅为炎性改变，故易误诊为胃炎。其向外浸润至黏膜层可形成溃疡性淋巴瘤。与溃疡型胃癌及胃溃疡不易鉴别。淋巴瘤病变位于黏膜下，直到较晚才侵及黏膜，故镜下取材深度的限制导致其内镜活检确诊率明显低于上皮癌，加上内镜取材会使组织变形，影响组织学观察，也易误诊。多数学者认为：当发现肿瘤质地柔软，黏膜水肿，皱襞粗大，黏膜皱襞不向中心集中，而围绕在肿块周围，有黏膜下肿块征象，病变呈多灶性、多形性，应考虑恶性淋巴瘤。对于可疑病变，应多方位、同部位多次深取活检，以提高活检阳性率。
按照以往的经验，手术切除治疗是目前公认的一线治疗方法。应视肿瘤部位、大小、侵袭范围决定切除原发灶及清扫淋巴结范围。多数学者主张应尽量做到根治性切除。术后根据情况选择化疗及放疗。手术切除可起到确诊、减瘤作用，并可预防放化疗过程中出现出血、穿孔等并发症，CHOP方案仍是治疗PML的首选联合方案。近年的研究发现黏膜相关淋巴瘤(MALT)是原发胃肠道恶性淋巴瘤的特殊类型。呈低度恶性表型。胃MALT已被证实与幽门螺旋杆菌(Hp)感染相关，单纯抗Hp治疗就可以使75.4％的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤组织学完全缓解。有研究表明，MALT淋巴瘤组手术根治率明显高于非MALT组，提示非MALT淋巴瘤的侵袭转移能力较高，恶性度较高。非MALT淋巴瘤组更易早期出现淋巴结转移，因此，主张对非MALT淋巴瘤患者应按消化道癌的治疗原则清扫相应淋巴结。而对早期的低度恶性Hp阳性的MALT淋巴瘤目前的观点则首选抗Hp治疗，尤其是对胃MALT淋巴瘤已作为标准治疗写进了NCCN的最新指南。
本组16例胃肠道恶性淋巴瘤均施行了手术治疗，可能与以下原因有关：①由于我院病理科条件的限制以及对MALT淋巴瘤的认识不够，难以进一步区分亚类型。②术前诊断率低，不能除外消化道上皮癌，需术后病理来确定诊断。③胃肠道恶性淋巴瘤发现时多数属于较晚期，常常出现梗阻、出血等并发症，需要手术治疗。本组出现梗阻症状6例。消化道出血症状6例，而且有研究表明MALT淋巴瘤有向弥漫大B细胞淋巴瘤转化的倾向，因此更为保险的做法是按照非MALT淋巴瘤进行根治性切除，术后根据情况辅助放、化疗。笔者认为随着胃肠MALT淋巴瘤的诊断水平不断提高，将来会有更多的早期胃肠MALT淋巴瘤患者接受恰当的内科治疗。从而避免不必要的外科治疗。
总之，临床医师应该充分认识胃肠道淋巴瘤这一特殊类型的疾病，提高早期诊断、降低误诊率，对可疑患者要详细询问病史，全面检查，尽早活检。活检应多部位取材。“挖掘”式取材，必要时重复活检或剖腹探查，提高早期诊断率。为治疗抢夺时间。而治疗应根据患者的一般情况、发病急缓、病理类型及临床分期，采用综合治疗的方法，本着循证医学的原则，合理地制定规范化、个体化的治疗方案。