124例儿童肱骨髁上骨折治疗的体会

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【摘要】目的探讨儿童肱骨髁上骨折治疗方法，提高疗效。方法对124例儿童肱骨髁上骨折采用手法复位夹板外固定或切开复位克氏针交叉固定。结果124例患儿，治疗优良率达94．35%。结论夹板外固定和切开复位克氏针交叉固定是治疗儿童肱骨髁上骨折简单有效的方法。

【关键词】儿童；肱骨；髁上骨折；治疗

将我科近年收治的有完整资料的儿童肱骨髁上骨折患者124例，总结分析，报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料本组124例中男78例，女46例，平均年龄3～13岁，平均6．5岁。骨折类型:所有病例均为伸直型，伸直尺偏型85例，伸直桡偏型39例，合并有神经血管损伤6例，开放骨折7例，陈旧性骨折3例。

1．2治疗方法

1．2．1手法复位夹板外固定85例，均为新鲜骨折，肿胀不明显。

骨折患肘微屈，2助手分别握其上臂和前臂对抗牵引，术者双拇指伸至侧肘后远端向肘前推，余指握抱近端向后拉，远端助手在牵引下徐徐屈肘，并使前臂旋后，则重叠、侧方、旋转等移位可得纠正。术毕，术者食指置尺骨鹰嘴，中指、拇指分别置内外上积，沿骨干上下滑摸，并与健侧对比，以解决残余移位。在矫正移位后，将肘关节置于肘外翻15°位置，屈曲肘关节90°，尺偏型骨折将前臂旋前位固定，挠偏型骨折将前臂旋后位固定，以外、后、内侧3块夹板固定后以超腕关节之纸夹板肘托固定，固定时间3～4周。

1．2．2手术治疗39例。在臂丛麻醉或全身麻醉下，行肘后S形切口，肪三头肌键倒V形切口，显露骨折端的后方及侧方，前方及鹰嘴部尽量不剥离以减少术后粘连。对新鲜骨折，也可以将皮瓣向两旁分开，分出尺神经，不切断肪三头肌键，从其两侧缘进入，显露肪骨内、外髁与骨折处后方及侧方，清除血肿。骨折复位后，钻入克氏针时必须紧贴骨折端的皮质骨，而后穿出对侧骨皮质0．5 cm以内，并将针尾折弯。对于陈旧性骨折应先由浅入深，咬除后侧骨痴，找到骨折断端与骨痂分界线，清除后方及鹰嘴窝的骨痂、疤痕组织，不宜直接截断骨折断端，待显示骨折端原形后，再撬开复位。这样有利于纠正骨折的重叠畸形和恢复术后的关节功能。骨折行内固定后应试行活动肘关节，待伸屈活动功能及固定满意后，松开止血带，彻底止血，外用夹板固定。

1．3疗效评介［1］标准:优，肘关节伸屈活动受限10°以内，肘内翻

2结果

本组随访全部病例，随访时间6～24个月，平均14．85个月。手法复位夹板外固定组85例，全部骨性愈合，但遗留畸形2例，为肘内翻畸形，其中1例最大肘内翻畸形超过30°，随后又行手术治疗，肘关节屈伸功能基本恢复正常。手术内固定组39例，37例肘关节屈伸功能基本恢复正常，1例发生肘内翻畸形。

按上述评分标准评分，优78例，占62．90%；良39例，占31．45%；可7例，占5．65%；无差的病例，肘内翻发生3例，占2．42%，总优良率94．35%。

3讨论

3．1治疗方法的选择骨折轻度移位和无移位的，我们采用手法复位夹板固定，但在下列情况时应以手术治疗为宜：①有明显的血管神经损伤或压迫征象；②多次手法复位失败；③对于开放性骨折需彻底清创，可同时做内固定；④陈旧性骨折畸形愈合。治疗时我们强调:早期复位容易达到解剖复位；注意纠正远骨折端旋前和尺偏移位；克氏针交叉固定，3周内辅以外固定，3周后去除外固定早期主动锻炼，肘关节功能恢复快且完全；克氏针尾在皮外，拔除克氏针简单；骨折复位尽量要达到解剖复位，以减少后期肘内翻的发生率。

3．2肘内翻的防治肘内翻畸形是肱骨髁上骨折最常见的并发征，其发生的原因说法较多，目前公认的有:①骨折远端尺侧倾斜移位；②骨折远端的内旋移位；③尺侧骨皮质压缩；④内侧软组织“铰链”的作用。作者认为对于肘内翻的预防应贯穿于骨折复位和固定的始终。

非手术治疗，预防肘内翻的发生必须串与骨折的复位，固定等治疗过程中，良好的复位与良好的外固定是预防肘内翻的关键。对尺偏型骨折的复位固定必须尽量解剖对位或矫枉过正，这样可以改变肘部肌肉的力线而防止肘内翻。对旋转移位如果得不到矫正则骨折处就达不到良好的对位对线，携带角就得不到恢复，且骨折端的旋转力量的持续存在也需重视［2,3］，关于移位型小儿肱骨髁上骨折的治疗应以手法为主已形成共识。夹板的生物力学研究早已得到国际承认，但夹板的使用并非简单问题，必须正确掌握型号，型号选择不对，特别是前侧板因弯度不合适，造成肘窝部皮肤压迫性坏死已屡见不鲜。同时，对尺偏型及尺侧低压垫放置要低，以便推远段向外，桡侧垫置于骨折线部位稍高，以预防肘内翻。同时注意手法操作的准确性，避免加重损伤。本组使用手法复位加小夹板固定治疗肱骨髁上骨折85例，97．65%（83/85）愈合良好，说明正确的手法复位可取得良好疗效。

当儿童肱骨髁上骨折闭合复位不满意或有明显神经损伤征象，才有切开复位内固定的指征。Mulhau等认为开放复位内固定治疗移位性肱骨髁上骨折是完全有效的基本治疗方法。李捻生［4］采用手术切开复位，并用1枚螺丝钉斜形内固定，治疗26例，随访16例，优良率68．7%，赵晓山报告肘后切口，“U”形切断肱三头肌腱，复位后克氏针交叉固定治疗199例，优良率53%。郝易白［5］报告切开复位用简易骑缝钉内固定治疗不稳定髁上骨折15例优良率为100%，无1例肘内翻，葛亚东报道，利用肘前小切口入路治疗严重的儿童肱骨髁上骨折，优良率80%，肘内翻率10%。本组资料显示：手术治疗者94．87%（37/39）愈合良好，提示手术是治疗复杂髁上骨折的有效手段。

我们治疗124例患儿，合并肘内翻的有3例，发生率仅2．42%，其中仅1例需再次手术，行肱骨髁上楔形截骨术矫正。

3．3肘内翻畸形的早期预防 对于肘内翻畸形的早期预防，正确的Ｘ线摄片是关键:①侧位片折端与远折端不等宽则说明有旋转移位；②正常儿童Baumann角平均(70．5±5．35) °，提携角平均(9．81±4．29) °。复痊后Baumann角较正常侧增大5°以上(即提携角减少7°以上)，即对病人重新进行整复固定，着重注意纠正骨折远端的内倾和尺偏，使之矫枉过正。测量Ｂ角能准确预测提携角，对早期诊断肱骨髁上骨折肘内翻、降低肘内翻发生率具有重大意义。

肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤。早期的正确处理可以避免后期畸形的发生，并且有利于肘关节功能的恢复。对于肱骨髁上骨折的处理，方法有许多种，应根据医院自身的条件和医生的技术水平来选择，以达到最好的治疗效果。

参考文献

1邱耀元，葛宝丰.小儿肱骨髁上骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1987，9:4(3):146-147.

2袁侨.小儿肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的原因及预防.徐州医学院学报，1994，14(3):726-727.

3侯德光.肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的探讨.中国中医骨伤科杂志，1989，5(7):29-37.

4李稔生.肱骨髁上骨折的治疗.中华骨科杂志，1982，2(5):264-265.

5郝易白.简易骑缝钉内固定治疗儿童不稳定肱骨髁上骨折及肘内翻畸形.骨与关节损伤杂志，1989，4(8): 144-145.