早期乳腺癌患者术后应用整形技术的临床观察

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[摘要]目的：观察并总结采用整形美容技术对早期乳腺癌患者进行手术治疗的临床经验。方法：回顾性分析2007年3月～2011年2月期间我院收治的86例术前分期为1～11期的乳腺癌患者，分别应用腹直肌肌皮瓣(TRAM)、腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)、TRAM与DIEP联合皮瓣、背阔肌肌皮瓣(LDF)加或不加假体、硅凝胶假体、保留乳晕复合体的方法对其中74例施行乳腺癌改良根治术的患者进行整形手术，总结该74例患者的临床病例资料，对术后美容效果及远期预后进行评估。结果：患者均为女性，年龄分布35～68岁，平均(48.2±6.5)岁，中位年龄46岁。12例患者仅采用改良根治术治疗，74例应用整形技术的患者中，采用腹直肌肌皮瓣(TRAM)进行再造26例，腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)再造术6例，TRAM与DIEP联合皮瓣行再造术8例，背阔肌肌皮瓣(LDF)加或不加假体进行再造20例，硅凝胶假体进行再造8例，保留乳晕复合体进行再造6例。不同整形技术对乳腺癌术后的恢复及并发症的发生率有影响，差异存在统计学意义，采用整形技术及单纯根治术治疗，乳腺癌术后恢复及并发症发生率的差异未发现统计学意义。术后随访10～16个月，未发现局部和区域肿瘤复发，无伤口、皮肤坏死和感染，未发现死亡病例，继续随访观察。结论：1、11期乳腺癌患者在行改良根治术后，应用整形技术治疗是安全、有效的，腹直肌肌皮瓣再造术进行美容的效果最好，整形术术后并发症较传统单纯乳腺癌改良根治术发生率无明显变化，具有广阔的应用前景。

[关键词]乳腺癌；改良根治术；保乳手术；整形技术

[中图分类号]R655.8

[文献标识码]A

[文章编号]1008-6455(2012)07-1095-04

经过长期的探索研究，人们不断改进针对乳腺癌的各种治疗方法，随着对乳腺癌认识的逐渐深入以及相关治疗方法、技术的进步，如今针对乳腺癌的治疗，尤其是手术治疗，经历了由主观选择到客观标准，手术方式由随意到规范，手术范围由小至人，再由人到小的历程。虽然乳腺癌的早期诊断、治疗，使乳腺癌的治疗效果得到了很大改善，但是乳腺癌手术导致了的缺失，给患者造成了身体和精神心理上的巨大创伤。因此，临床医师开始意识到，应当把乳腺癌看成一个全身系统性疾病，此类新观点立即引发了对已建立的固化的乳腺癌治疗模式的重新认识和探讨。对乳腺癌患者应用整形技术进行相关的治疗，使乳腺癌改良根治术后对针对的缺损进行再造，恢复乳腺的外奠定了基础并创造了条件，从而可以极大的帮助女性减少心理压力，提高生存的质量。从2007年3月～2011年2月期间，我院对62例合适的患者在乳腺癌改良根治术后采用了整形技术，临床效果分析如下。

1　临床资料

1.1一般资料：86例女性乳腺癌患者，术前TNM分期为1～II期，年龄分布35～68岁，平均(48.2±6.5)岁，中位年龄46岁。肿瘤左乳51例，右乳35例，直径小于1.0cm者13例，1.1～2.0cm者31例，2.1～3.0cm者42例。经彩色B超、钼靶X线检查，86例患者腋淋巴结转移为阴性，或有1～3个单独、活动但直径小于2.0cm的肿大淋巴结，肿瘤未侵及胸肌。其中74例患者在接受改良根治术后进行整形手术，采用方式见图1。

1.2入选标准：术前病理检查为乳腺癌，术后病理检查与术前一致：临床分期为1～11，手术彻底，在保证手术效果的情况下，为保证患者术后生存质量，应用整形技术治疗；患者接受或积极要求保乳手术、整形术，主观意愿强烈，兼顾临床治疗效果，排除禁忌症，可施行整形美容；行TRAM、LDF、DIEP再造者，下腹部及背部无手术切口(阑尾切Lj除外)，排除其他明显手术禁忌症。

2手术方法

2.1切口设计：在可彻底根治的前提下，兼顾美学，手术前用记号笔标记切口。距肿瘤边缘3cm处，依据乳腺的外形等因素，分别选择做横行或梭形切口，切口的设计以手术造成的皮肤缺损最少为原则。同时标记胸前组织的缺损范围，画出乳腺正常状态时的皱襞，画出连接胸骨上窝和剑突的直线。

2.2手术过程

2.2.1乳腺癌改良根治术：按照所做的标记线弧形切开皮肤，游离皮瓣，在肿瘤边缘2cm处，将皮下脂肪、病灶周围乳腺组织及胸大肌筋膜切除，同时取术区所保留乳腺组织的上、下、内侧缘的组织再次送冰冻检查，直至切缘癌细胞病检阴性，保证切缘无残留；采用弧形切口切开腋窝前皮肤，按根治术式要求清扫腋窝淋巴组织，术中注意保护胸内、外侧神经、肋间背神经和血管。

2.2.2愎直肌肌皮瓣(TRAM)再造术：改良根治术结束后，仔细检查皮肤血供情况，切除血供差的皮缘，并将皮瓣边缘修整光滑。分离下皱襞，从胸部正中向腹部做皮下隧道。仔细切开腹直肌皮瓣上缘，于腹直肌鞘膜表面向头侧分离直至与胸部下隧道交通。之后切开腹直肌皮瓣下缘，在蒂部对侧向外侧剥离直至腹部正中，暴露腹直肌鞘膜，同时寻找腹擘下动、静脉，最小限度的将肌肉带入皮瓣。切开内侧鞘膜，将内侧的皮肤血管穿支包含于所准备的皮瓣内，在脐下部分切取约3cm的腹直肌及其鞘膜，保留内外侧的一部分肌肉。为防止术后下腹部腹壁疝的发生，术中尽晕保留腹直肌及其鞘膜。脐上部分应重点保留皮瓣血供，将内侧肌肉带进腹直肌蒂即可。向上分离肌肉至肋弓下缘，切开部分肋软软骨的筋膜和肌肉，将皮瓣转移植到前胸部并暂时固定。为避免腹壁疝的发生，以双层尼龙网加强腹直肌缺损区，应用整形技术缝合腹部，并用腹带包扎，术后防止局部受压。将制成的腹直肌肌皮瓣置于乳腺组织缺损部位，去除皮瓣多余的部分，修整皮缘，四周缝合固定于乳腺残端，进行塑形，使之与健侧对称。下皱襞和腋窝需放置负压引流管。

2.2.3腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)再造术：忠者取仰卧位，胸组行腋窝淋巴结清扫时，暴露旋肩胛及胸背动静脉；腹组行腹壁下动脉穿支皮瓣的切取：皮瓣(10～12)cm×(25～32)cm，由外侧向内侧游离皮瓣至腹直肌前鞘外缘内1～1.5cm，切开腹直肌前鞘，分离腹壁下动脉皮穿支血管2～3组，注意保护腹直肌前鞘及腹直肌，于腹股沟韧带上方1～2cm离断腹壁下血管，皮瓣游离移至胸部：将DIEP侧的腹壁下动、静脉分别与受区胸背动、静脉或胸廓内动、静脉行端端吻合。腹部因皮瓣的切取时未造成腹直肌前鞘的缺损，直接拉拢缝合前鞘即可。如图2。