运用全科理念诊疗发热患者

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初次看莫塔全科医学这本书时，让我眼前一亮，同以往的全科医学书籍不一样的是，莫塔全科医学更加注重“全”的理念，从症状开始，逐一抓住各个要点，给我们一个不同以往的诊疗思路，从而让我们全科医生在诊断疾病上能有一个比较清晰的思维。

作为全科医生，笔者在社区工作多年，通过阅读莫塔教授的全科医学和病案，尝试改变自己的诊疗思路和方式，下面结合一个病例谈一下莫塔全科理念对我诊疗思路的影响和改变，希望能与同行分享。

这是一位不明原因发热的就诊者，男，57岁，农民，发热1月余，1月余前无明显诱因出现发热，自测体温最高39.2 ℃，发热时伴头晕、乏力，无畏寒、寒战，无咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气急，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹，皮肤黄染，无关节、肌肉酸痛。自服安乃近后体温可降至正常，但发热反复出现，发热时间多于午后开始，持续3～4小时后可自行消退，曾自行服用复方氨基比林片4天，服药期间自觉未有发热，停药后再次出现发热，性质同前。

既往体健，起病前4天不洁饮食后有上腹部不适，伴嗳气，自服胃炎冲剂（普鲁卡因/庆大霉素）后稍有好转。个人史、家族史以及用药史无特殊。

查体：神清，精神可，T 37℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 132/93 mm Hg，全身无皮疹，双侧扁桃体无肿大，浅表淋巴结未及肿大；心律齐，约90次/min，心尖区可闻及Ⅲ级连续性杂音；两肺呼吸音清，未及明显干、湿音，腹部平软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力5级。病理反射未引出。实验室检查提示中性粒细胞78%，血沉 53 mm/hr。

初步诊断：不明原因发热，感染性心内膜炎？

诊断思路：患者为中年男性，既往无慢性基础疾病。此次起病无诱因，高热，查体中发现心脏杂音，辅助检查中性粒细胞和血沉都偏高。综合分析，首先考虑引起患者发热的主要原因为感染性发热。感染性发热最常见的是细菌感染，患者无基础疾病，查体发现心脏杂音，故考虑为感染性心内膜炎。所以，需要进一步行心脏超声检查，以及血培养，胸部X线检查，肥达氏反应，抗核抗体等检查，以明确诊断。

鉴别诊断

1 结核病 患者为午后长期发热故不能排除结核病，虽无咳嗽、咯血、盗汗等结核病的典型症状，但是不能排除肺外结核，如深部淋巴结核，肝、脊椎结核可能，可进一步通过胸部X线及PPD试验进行明确。

2 伤寒 一旦患者持续高热、腹部有不适则需要考虑伤寒的可能，但本文患者无表情淡漠，无肝脾肿大和周围血象白细胞低下，故需进一步行肥达氏反应检查以帮助鉴别。

3 恶性淋巴瘤 多以长期发热为主要和首要表现，病灶在深部淋巴结易误诊，患者如排除感染性疾病后需考虑本病的可能。一般，经骨穿或腹部深部淋巴结检查及病灶组织活检能确诊。

4 结缔组织病 特别是成人Still病患者发热多高于39 ℃，典型病例可有皮疹、关节痛或关节炎、咽痛。根据患者目前的症状及体征，暂不予考虑此病，但还应进一步排除。

超声结果提示：二尖瓣毛糙伴可疑偏强回声团。结合病史，考虑感染性心内膜炎赘生物形成。遂按照感染性心内膜炎给予抗菌药物正规治疗，病情缓解。复查心超二尖瓣区强回声团已不存在。

结果证实感染性心内膜炎诊断明确。

在临床工作中，我们经常会遇到发热的患者，对于发热时间大于3周的不明原因的患者，除详细询问既往史、职业史、用药史外，应全面细致地进行体格检查，有针对性地进行辅助检查，以最快捷、最廉价的方式抓住患病特点，从而缩短患者的疾病诊断过程，减轻痛苦。此病例在诊断过程中采用了莫塔全科医学中从症状开始，逐一抓住各个要点，最后集中在最主要的问题上的思维方法。莫塔全科医学将会为我们全科医生在今后临床疾病的诊断上提供极大的帮助。