恶性肿瘤并发血栓栓塞性疾病38例临床观察
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【摘要】目的探讨恶性肿瘤患者血栓栓塞性疾病的发病机制、诊断及治疗方法。方法对38例恶性肿瘤合并血栓栓塞性疾病患者的临床资料进行回顾性分析。结果疗效好21例（约55.26%），有效10例（约26.32%），总有效率为81.58%。随访12个月，11例复发，5例死亡。结论对于恶性肿瘤并发血栓栓塞性疾病患者，早期诊断、积极给予溶栓、抗凝治疗，在改善患者生活质量和预后方面具有积极意义，值得关注。
【关键词】恶性肿瘤；血栓栓塞性疾病；抗凝治疗 文章编号：1004-7484（2013）-12-6895-02
血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤患者疾病过程中常见的并发症，其存在与肿瘤本身的进展、治疗及预后密切相关。近年来，恶性肿瘤的发病率呈现逐年上升趋势，血栓形成是肿瘤患者最常见的并发症和第二位死亡原因[1]。现将我院2009年1月至2012年9月收治的恶性肿瘤并发血栓性疾病38例患者情况报告如下：
1临床资料
1.1一般资料组38例患者均经病理学检查确诊为恶性肿瘤，并经化验凝血检查、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白、血小板计数、血气分析检查，彩色多普勒超声、增强CT或MRI血管造影检查确诊并发血栓性疾病，其中男26例，女12例。发病年龄35-82岁，中位年龄62岁。病理学检查确诊：肺腺癌9例，胃腺癌5例，大肠腺癌6例，乳腺癌5例；胰腺癌4例，肺鳞癌3例，恶性淋巴瘤、肝细胞癌、卵巢癌各2例。TNM分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期9例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。
1.2栓塞部位和临床表现下肢深静脉血栓23例，上肢静脉血栓4例；上腔静脉血栓3例；下腔静脉血栓、弥漫性血管内凝血（DIC）各2例；肝静脉、肠系膜上静脉、脑血栓、肺栓塞各1例。
下肢深静脉血栓表现为发生栓塞肢体的肿胀、疼痛、皮肤颜色改变；上腔静脉血栓表现为面颈部水肿、颈静脉怒张、呼吸困难等上腔静脉综合征；肝静脉、肠系膜上静脉；下腔静脉血栓表现为恶心、呕吐、腹痛、腹水、肝脾肿大和消化道出血、肠梗阻、肠坏死等；肺栓塞表现为胸痛、气短、呼吸窘迫等；弥漫性血管内凝血（DIC）表现为严重而广泛的出血、全身或局限性微血栓形成、血管内凝血等；脑血栓表现为一侧肢体偏瘫、语言不清、意识障碍等。
1.3检验及诊断方法诊断方法包括：①实验室检查：凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血小板计数（PLT）、血气分析的检测；②彩色多谱勒超声检查、CT或MRI及静脉血管造影检查。
1.4治疗方法
1.4.1溶栓治疗发病在24小时之内且无溶栓禁忌症者共12例，包括下肢深静脉血栓6例，上、下腔静脉血栓各2例，肺栓塞、脑血栓各1例。首剂尿激酶（UK）30万U+生理盐水100ml静脉滴注（30分钟内），继而UK50万U+生理盐水500ml静脉滴注8小时，共3-5日（根据PT、APTT值调整用药剂量和时间，并观察有无出血倾向），之后给予低分子肝素钙或钠5000U Q12h，皮下注射抗凝治疗共10-14d，继之给予华法林2-4mg/d，维持抗凝治疗达3-9个月。
1.4.2抗凝治疗除溶栓治疗外其他26例患者均行低分子肝素钙或钠抗凝治疗，5000U皮下注射，Q12h，共10-15d，之后给予华法林2-4mg/d（INR维持在2.0-3.0之间），维持抗凝治疗达3-9个月。
1.4.3其他治疗此外尚可通过外科治疗如静脉切开取栓术、下腔静脉造影加球囊扩张成形术、腔静脉滤器（VCF）等手术方法；复方丹参注射液、复方苦参注射液等中成药治疗，期间嘱患者卧床休息、减少活动并抬高患肢，以防血栓脱落。
1.5疗效评价治疗3-20d后根据临床症状、实验室检查和彩色多谱勒超声、CT或MRI扫描、静脉血管造影检查结果评价疗效。疗效佳：临床症状、特征完全消失，客观检查正常（包括凝血检查、PLT）；有效：临床症状、特征完全消失，客观检查明显好转，但未正常；疗效差：临床症状、特征、客观检查好转不明显
2结果
2.1临床疗效本组38例患者中，疗效好21例（约55.26%），包括溶栓治疗6例、抗凝治疗15例；有效10例（约26.32%），包括溶栓治疗4例、抗凝治疗6例；疗效差3例（约7.90%），包括溶栓治疗1例、抗凝治疗2例；无效、死亡各2例（约5.26%），1例为溶栓治疗，3例为抗凝治疗。
2.2随访情况疗效好及有效者共31例，随访一年中5例复发，4例患者经治疗缓解，1例患者死亡；疗效差者为下腔静脉、髂静脉、上肢静脉血栓各1例，下肢静脉、股静脉血栓各2例，其临床症状轻度缓解、PLT增高、D二聚体轻度异常，抗凝治疗9月仍有肢体肿胀；上腔静脉、肺栓塞各1例住院期间治疗无效死亡，肝静脉、下腔静脉血栓各1例自动出院后一月死亡。
3讨论
在恶性肿瘤人群中，血栓栓塞性疾病的发病率为10%-15%，尸检的发现率约50%。恶性肿瘤的血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥漫性血管内凝血（DIC）、门静脉血栓（PVT）和动脉血栓栓塞（AT）、游走性浅表血栓性静脉炎等，其中以静脉血栓栓塞疾病（VTE）最为常见[2]。肿瘤患者血栓性疾病的发病机制主要包括高凝状态、血管内皮细胞损伤和血流淤滞等，其发生原因主要有：①高凝状态：血液成分的异常包括血小板计数增高、血小板聚集性明显增加、纤溶系统的改变、促凝物质的增多。肿瘤细胞可直接活化凝血系统、促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达凝血因子肿瘤，肿瘤患者的血纤维蛋白肽A、凝血酶原、凝血酶-抗凝血酶复合物等高凝状态标志物升高等均是肿瘤患者出现高凝状态的原因；②血管内皮细胞损伤：外科手术治疗、化疗、放疗、血流变学的异常、留置导管、血流瘀滞导致的缺氧均可导致血管内皮细胞的损伤。肿瘤细胞可直接侵犯血管而直接损伤内皮细胞；外科手术是血栓形成的危险因子，肿瘤患者接受手术后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者[3]，主要原因为手术治疗中可伴有血管内皮损伤，术后凝血系统广泛激活；抗肿瘤药物如博莱霉素、卡氮芥、长春碱类、阿霉素、L-门冬酰胺酶、他莫昔芬、EPO、抗血管生成药物沙利度胺、贝伐单抗等致血管内皮损伤，增加VTE风险；静脉置管患者因穿刺造成血管内皮细胞的损伤，VTE的发生率为4%-9%；③血流淤滞：肿瘤患者行动障碍长期卧床、肿瘤的压迫、留置导管、肿瘤患者营养不良致脱水、组织灌注差等情况可引起静脉血流缓慢、血液粘滞度改变，使静脉血流淤滞，血栓易于形成。
血栓栓塞性疾病的诊断除临床表现外，尚需依靠一些实验室检查指标及彩色多谱勒超声检查、增强CT或MRI及静脉血管造影检查的应用。在该病的实验室检查诊断指标方面D-二聚体是纤溶酶作用于纤维蛋白形成的特异性降解产物，当机体血液处于高凝状态或纤溶亢进时，D-二聚体可特异性升高，同时也可作为观察和指导溶栓治疗的监测指标；同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢的中间产物，高同型半胱氨酸与静脉血栓栓塞性疾病存在关联；超敏C反应蛋白是一种急性期蛋白，其水平升高可反应机体存在炎症反应机制的激活，近年来其在血栓栓塞性疾病中的应用逐渐得到人们的重视；上述三者是深静脉血栓的敏感指标，在其诊断、预后判断方面有重要的临床价值。彩色多谱勒超声检查：是最敏感又具有特异性的无创性检查，目前已成为下肢深静脉血栓形成初诊时的首选检查方法；CT及静脉血管造影检查：可以对血管进行无创性成像检查，MSCTA技术以其准确真实、安全无创的特点，在血管疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用，主要用于盆腔静脉的血栓诊断；MRI检查：黑白成像MRA检查可以用于观察血管与周围组织的结构关系，观察静脉血栓形态有很大的价值，主要用于腹腔静脉的血栓诊断；X线静脉造影可用于远端下肢静脉和盆腔静脉的血栓诊断。
肿瘤患者的血栓栓塞性疾病的治疗原则与非肿瘤患者相似，包括溶栓治疗、抗凝治疗、外科治疗、中成药治疗等。关于溶栓治疗，目前认为一旦血栓形成，条件允许者应尽早进行溶栓治疗，溶栓的时机一般认为静脉血栓应在24小时内进行溶栓治疗，通过溶栓药物的应用，将纤溶酶原激活为纤溶酶，纤溶酶裂解纤维蛋白，溶解已形成的血栓，常用的溶栓药物主要为尿激酶，本组中12例患者行溶栓治疗，全部病例均接受抗凝治疗，疗效为81.58%；抗凝治疗方面，目前皮下注射低分子肝素成为急性血栓症的一线治疗，它用药安全，无需监测凝血系列，出血倾向较普通肝素低，用药时间一般为10-15d，其后口服华法林维持抗凝治疗3-9个月，INR维持在2.0-3.0之间。而且越来越多的证据显示抗凝剂既可防治血栓栓塞症，也具有抗肿瘤效应，而低分子肝素的抗肿瘤效应尤为突出，在抗肿瘤治疗中延长了患者的生存期；此外溶栓效果欠佳时可考虑行外科手术治疗；有报道中药制剂复方苦参注射液对肿瘤细胞与血管内皮细胞的粘附具有明显抑制作用，对预防血栓发生有一定作用[4]。
总之，血栓栓塞性疾病是恶性肿瘤的常见并发症，可发生于不同部位，可在恶性肿瘤之前、之后或同时发生，因此及早发现，正确诊断，并对已发生血栓事件的患者进行积极的溶栓或抗凝治疗，在改善患者生活质量和预后方面具有积极意义，值得关注。
参考文献
[1]王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.
[2]张丽.恶性肿瘤并发血栓性疾病临床分析[J].天津医科大学学报，2011，17（1）：54-56.
[3]陈文慧，王辰.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].中国医刊，2008，43（1）：14-15.
[4]朴丙奎.肿瘤中医治疗的特色及其在综合治疗中的位置.中国临床肿瘤学教育专集（2000）[M]//孙燕，储大同.北京：中国医药科技出版社，2000：40-50.