血液净化在急性中毒治疗中的应用
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.14.091
临床上各种物质造成的中毒并不少见。导致机体中毒的物质包括生物性毒剂及化学性毒剂。中毒的原因包括药物过量或不良反应，及误服、误接触化学毒剂引起的中毒。毒物的毒性主要有3个方面的作用：①直接毒性，引起细胞的破坏、导致器官功能障碍，如肾毒性及肝毒性等；②阻断正常的生理反射，抑制机体正常功能，如安定类药物抑制神经，引起呼吸及心脏功能抑制；③破坏机体内环境的稳定，出现严重的酸碱失衡和电解质紊乱。如严重有机酸中毒等。
急性中毒系内科急诊，抢救不及时会导致很快死亡。其抢救步骤：①迅速确定诊断，估计中毒程度；②尽快排除尚未吸收的毒物；③对已被吸收的毒物迅速采取排毒和解毒措施；④积极对症支持治疗。急性中毒的排毒方法：轻度中毒催吐、洗胃、灌肠导泻、利尿、解毒剂。重度中毒血液净化疗法。及时、适当应用血液净化治疗，如：血液透析、血液灌流、血浆置换、连续性肾脏替代治疗等，能达到最好的治疗效果。
血液净化疗法(hemopurification)
基本原理：将患者血液引出体外，通过人工净化装置的“净化”作用，使体内积累的过量水分、电解质及某些有害物质得以清除，机体所需的某些成分则可通过不同的方式得到补充，而后将净化后的血液输回体内，起到替代患者清理毒物的治疗作用。
影响血液净化清除的毒物特性：①分布容积(Vd)毒物剂量除以稳定状态下毒物浓度即为分布容积;②半衰期：毒物半衰期取决于Vd及清除率，一般超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩3%；③清除率：机体总清除率是所有器官的清除，如肝、肾、胆道，呼吸系统及体外循环装置清除的总计。一般采用物质的实际清除量来评价血液净化治疗的效果，即单位时间内清除毒物的量；④蛋白结合率：毒物在血液中可与各种血浆蛋白，主要是白蛋白结合。结合的毒物不能发挥活性，且不易被清除，包括自身清除和血液净化清除。
血液净化疗法模式：⑴血液透析(HD)：血液透析是借助透析膜(半透膜)的弥散作用来清除毒物的。血液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物则顺着浓度梯度差，由高浓度一侧(血液)通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCO3-等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡。可通过血液透析清除的毒物为：①镇静、安眠及：如巴比妥等；②醇类如甲醇等；③解热镇痛药如阿司匹林等；④抗生素如氨基糖苷类，青霉素类，利福平等；⑤内源性毒素如氨，尿酸等；⑥其他：如造影剂汞等金属，鱼胆等。⑵血液灌流(HP)：血液灌流是临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液净化疗法之一。其原理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害物质的目的。血液灌流器吸附剂可分为活性碳罐和树脂罐两类。血液灌流能清除的毒物包括：①安眠药类；②解热镇痛药阿司匹林；③抗抑郁药，丙咪嗪等；④心血管类药，美托洛尔等；⑤抗生素、抗癌药等；⑥茶碱类；⑦醇类；⑧毒草；⑨百草枯；⑩重铬酸钾、有机磷、有机氯、蛇毒等。HP借助活性炭或合成树脂吸附则应用范围广，对水溶性、脂溶性以及易与蛋白结合的大中分子量物质都有效，而高蛋白质结合率物质中毒经HP无效时应选择治疗性血浆置换［2］。⑶血浆置换(PE)：其原理是将患者的血浆引出体外，经血浆分离器将患者的血浆从血液中分离出来，将含有致病物质的血浆部分弃去，补充以正常血浆或血浆代用品，以达到治疗疾病的目的。血浆置换疗法的种类：①全血浆置换疗法；②血浆成分置换疗法；③血浆成分吸附疗法。血浆置换的适应证类同于血液灌流。⑷连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy)：其原理是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外，水分和大部分中小分子溶质均被滤出(类似肾小球滤过功能)，以达到清除潴留于血液中过多的水分和溶质的治疗目的。连续性肾脏替代治疗具体模式包括：①CAVH：连续性动脉—静脉血液滤过；②CVVH：连续性静脉—静脉血液滤过；③CAVHD：连续性动脉—静脉血液透析；④CVVHD：连续性静脉—静脉血液透析；⑤CAVHDF：连续性动脉—静脉血液透析滤过；⑥CVVHDF：连续性静脉—静脉血液透析滤过；⑦SCUF：连续性缓慢超滤；⑧CHVHF：连续高通量血液滤过。⑸腹膜透析(PD)：腹膜透析是指利用人体自身的腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每次灌入2L腹膜透析液，在腹腔内保留2～4小时，再引出体外，可以连续进行。主要应用于己于：①婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等；②低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发症等以及高龄患者；③有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂等；④基层医院无血液透析设备时。⑹血液滤过(HF)多用于慢性肾衰竭的治疗。⑺免疫吸附(immunoadsorption)多用于治疗免疫性疾病。如重症系统性红斑狼疮。费用贵，较少使用。
血液净化的指征：①严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭；②Ⅲ～Ⅳ度昏迷；③药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收；④中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等；⑤患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍；⑥出现急性肾衰，此时宜并用血液透析治疗；⑦摄入未知数量和成分的药物或毒物，出现深度昏迷，经一般治疗无效。