左髂外静脉自发性破裂的临床研究

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[摘要] 目的:观察血栓取出和破裂口修补治疗左髂外静脉自发性破裂的临床疗效。方法:全麻下行剖腹探查术,破裂口修补治疗本病40例。结果:左髂外静脉自发性破裂口修补治疗效果明显。结论:Cockett综合征的发生既有管腔的狭窄又有外来的压迫,所以在手术方式的设计上单纯的纠正血管狭窄或解除外来的压迫均不能满足治疗的要求,主张行血栓取出和破裂口修补治疗。

[关键词] 左髂外静脉;自发性破裂;血栓取出;破裂口修补

[中图分类号] R656.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-241-02

髂静脉破裂非常罕见,主要发生在较大创伤和盆腔手术中。髂静脉自发性破裂更加罕见,1961年Houssne等报道了世界上首例患者。髂静脉破裂属血管急症,常常容易误诊,不规范及不及时的治疗常常造成严重并发症,甚至死亡。为了提高对髂静脉自发性破裂的认识,笔者对1996年1月~2007年1月国内外文献报道的40例进行了回顾性总结和分析,旨在探讨临床治疗上的地位和意义,在今后的临床工作中与同道共同参考,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组左髂外静脉自发性破裂40例患者中,男17例,女23例;年龄23~45岁,平均29岁; 入院时患者均有不同程度突感左下腹部疼痛及有肿块,伴随左下肢肿胀。查体:神清,左下腹部膨隆并有肿块,压疼明显,左下肢肿胀,足背动脉搏动消失。所有患者血管造影:左髂总至下腔静脉段尤为明显严重狭窄。诊断:左下腹膜后出血并血肿。

1.2 治疗方法

全麻下行剖腹探查术,术中见左髂窝腹膜后有一巨大血肿,切开后有血凝块和新血液,进入股管前的左髂外静脉后壁有一纵行破裂口长2 cm,用血管夹闭阻破裂口两侧断端,用线缝合修补。探查从左髂内、髂外静脉汇合处至左髂总静脉段的血管的周围组织出现类似纤维化样改变,血管变细和管壁僵硬。术后给予抗凝治疗,下肢肿胀明显减轻,1个月后出院。

1.3 临床分型

Ⅰ型:右髂总动脉压迫左髂总静脉,本型最常见,占80%;Ⅱ型:右髂总动脉压迫下腔静脉的远端;Ⅲ型:在腹股沟韧带处左髂外动脉压迫左髂外静脉;Ⅳ型:左髂内动脉压迫左髂总静脉;Ⅴ型:左髂总静脉被曲张的左髂内动脉压迫。

2 结果

所有患者血管造影:左髂总至下腔静脉段尤为明显严重狭窄;左髂外静脉自发性破裂口修补治疗效果明显。左下腹部疼痛及肿块住院期间及后期随访症状均基本消失。本组患者无死亡病例。

3 讨论

左髂静脉受压(Cockett)综合征目前已成为血管外科的常见病,介入治疗后的远期通畅率尚存在一些争议。本病常见于青壮年,女性发病稍高于男性。持续性下肢肿胀和乏力是最常见的早期表现,此症状尤以青年女性常见,常见的临床表现还有下肢浅静脉曲张,腹股沟及下腹壁浅静脉曲张,后者静脉曲张内血流的方向由下向上。本病容易误诊为单纯性下肢静脉曲张、急性下肢深静脉血栓形成。此次患者晨起锻炼时引起腹股沟韧带和右髂总动脉间的静脉段管腔内压力升高乃至引起静脉的破裂。左髂总静脉的解剖生理与病理:左、右两侧髂静脉于第5腰椎平面脊柱的右侧汇合成下腔静脉并沿脊柱右侧上行。左侧髂总静脉则沿盆腔壁左侧向上向右,越过第5腰椎椎体的前面与下腔静脉汇合,角度近乎90°。因此,左髂总静脉在前方受到右髂总动脉的压迫,在后方又受到来自脊柱向前的推挤作用,而处于前压后挤的状态,从而构成了左髂静脉病变的解剖学基础。髂静脉受压后,受压部位血管壁及官腔内发生一系列变化。

3.1 Cockett综合征发病机制与临床症状

髂静脉严重长期受压后管壁失去正常的结构,血管内皮细胞消失,完全被胶原纤维和结缔组织代替。受压段静脉壁水肿,管壁增厚呈灰白色。由于长期受压及前后壁接触状态,官腔内形成粘连。轻度的髂静脉受压,使静脉前后径缩小,而横径增宽,静脉回流不受影响。严重的静脉受压静脉内腔明显缩小,尤其在伴有粘连时,造成静脉回流障碍和静脉内压升高。随着下肢静脉压力进一步升高,导致髂静脉扩张、深静脉瓣膜关闭不全,而出现下肢肿胀,浅静脉曲张等一系列表现。由于管腔狭窄而造成的静脉回流障碍,部分可通过侧支循环建立而代偿。

3.2 Cockett综合征目前的治疗

症状轻微者采用保守治疗,症状严重者应用介入或手术矫正髂静脉病变,伴有严重的深瓣膜关闭不全和静脉曲张者应同时或二期手术处理。由于本病的发生既有管腔的狭窄又有外来的压迫,所以在手术方式的设计上单纯的纠正血管狭窄或解除外来的压迫均不能满足治疗的要求,而且难以获得良好的远期疗效。

3.3 Cockett综合引起的左髂外静脉自发性破裂的机制与处理方法

Cockett综合征引起的左髂外静脉自发性破裂的左髂内、髂外静脉汇合处至左髂总静脉段的血管的周围组织出现类似纤维化样改变,血管变细和管壁僵硬。处理方法进入股管前的左髂外静脉后壁有一纵行破裂口长2 cm,用血管夹闭阻破裂口两侧断端,用线缝合修补。由于本病的发病过程不如大动脉系统破裂那样来势凶险,因此,术前应对下腹部或靠近下腹部和患肢的重要血管进行彩色多普勒或CT检查以鉴别是否为动脉系统血管破裂。因为动脉系统破裂尤其是髂外动脉破裂常常要进行人工血管移植,而静脉系统破裂处理相对比较简单。当髂静脉狭窄大于正常髂静脉直径50%时,血栓的发生率将增加2倍以上,当血栓形成的诱因出现,如骨科手术、妇科的盆腔手术及卧床下肢活动减少等,将诱发血栓形成。目前多主张破裂口修补,术后进行抗凝治疗以减少血栓再形成。但是,自发性左髂外静脉破裂罕见。髂静脉受压综合征是指髂静脉被从其前面跨过的髂动脉压迫,导致静脉管腔内粘连、官腔狭窄或闭塞等改变,进而引起髂静脉血流受阻,下肢和盆腔静脉回流障碍,产生一系列临床症状的综合征。也有人将此综合征称之为Cockett综合征。髂静脉压迫不仅造成静脉回流障碍和下肢静脉高压,成为下肢深静脉瓣膜关闭不全和浅静脉曲张的原因之一,而且可继发髂静脉血栓形成,是静脉血栓形成好发于左下肢的最重要因素。目前多主张血栓取出和破裂口修补,术后进行规范的抗凝治疗以减少血栓再形成。也有许多学者认为髂静脉远近端侧支血管大量开放是髂静脉狭窄的一个更重要的指标。

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(收稿日期:2010-02-04)