带胫后动脉交腿皮瓣移植治疗胫骨骨外露1例护理

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摘 要 报告1例带胫后动脉交腿皮瓣移植治疗大面积皮瓣缺损、胫骨骨外露的护理。术前进行完善的心理护理和交腿训练以及各项充分的准备。术后重视患者的一般护理采取合适的预防褥疮、感染和静脉血栓形成。特别注意皮瓣各项指标的观察及时给予相应的护理措施。做好断蒂前后的各项护理。移植后的皮瓣血运极佳无并发症。

关键词 骨外露 带胫后动脉交腿皮瓣 移植 护理doi:1.969/j.issn.17-61x.9.1.55

病历资料

患者男5岁。驾农用三轮车行路途中不慎翻车致伤左小腿7小时急诊入院。查体:意识清楚血压1/5mmHg左小腿中上段肿胀、畸形。左小腿上段外侧有1个长1.cm的不规则开放伤口鲜血持续流出伤口周围皮瓣呈撕裂脱套伤部分皮瓣广泛性重度挫伤有.cm×.cm的皮肤呈青紫色阔筋膜外露。患肢末梢血运尚好左足背动脉、胫后动脉搏动可触及。X线显示:左胫腓骨上段粉碎性骨折错位明显。左腓骨小头骨折。诊断为:左胫骨上段开放性粉碎性骨折;左腓骨小头骨折;左小腿上段皮瓣撕裂脱套伤。急诊行清创、骨折复位并钢丝及骨外固定架联合固定术。术中见胫前肌断裂(骨断端部)。术后联合应用抗生素合理换药。术后第15天伤口内有大量脓性液体渗出伤口偏内侧皮缘坏死1.cm×5.cm。拆除5针缝线伤口裂开见断裂缝合之肌肉断端已坏死骨折断端及捆扎之钢丝外露。及时换药清除坏死组织。术后7天伤口创面肉芽新鲜皮瓣缺损约8.cm×1.cm胫骨外露部分骨皮质发黑。为治疗骨外露、修复缺损之皮瓣经会诊讨论后取右侧小腿带胫后动脉皮瓣行交腿移植术。由于手术的成功及术后的措施得当也由于术前及术后的细心、周到、合理的护理患者左小腿所植皮瓣全部成活血运良好天断蒂康复出院。

护 理

术前护理:①做好心理护理消除疑虑和恐惧积极主动配合治疗。②术前1周按照所定交腿度数的摆放方法反复训练。同时抓揉供皮区及受皮区周围皮肤以减低局部皮肤张力便于手术。

术后护理:①一般护理。②护理:术后病人绝对卧床铺自制糜子褥垫每小时抬臀1次预防褥疮。双下肢交腿固定并抬高促进静脉血液回流并行下肢肌肉等长收缩功能锻炼减轻组织水肿。可适度变换尽量使患者卧位舒适避免皮瓣牵拉与扭曲。用棉垫将双腿接触部位隔开并相对固定防止皮肤擦伤或压伤。为了改善血运术后第天开始被动活动双下肢用双手和前臂托起病人双腿做几次抬举活动后再放平每日5～6次做到动作轻柔缓慢而后进行下肢适度按摩。术后周皮瓣与周围组织开始逐步建立血液循环血运状况较稳定可以逐渐增加幅度但以不造成伤口疼痛和不增加皮瓣张力为原则。

血管危象观察:术后严密观察移植皮瓣的颜色及肿胀情况建议医生换药时在敷料上开窗以便观察皮瓣的色泽、毛细血管充盈反应。术后1～天是发生血管危象的高危期因此术后第1天每分钟观察1次并详细记录术后第天每1小时观察记录1次第天每小时观察记录1次。用棉签轻轻按压移植皮瓣之开窗部位如皮肤颜色红润毛细血管充盈时间1～秒,有轻度肿胀但有弹性表明皮瓣血供良好。观察期未发现皮瓣颜色苍白、暗紫、皮温下降、毛细血管充盈时间延长等皮瓣血运不佳体征和血管危象。

断蒂前的皮瓣锻炼及注意事项:为了促进皮瓣的血液循环断蒂前及时行皮瓣锻炼。术后周用外套橡皮长钳夹在皮瓣的蒂部第1次夹在蒂部5分钟以后逐渐延长阻断时间至6分钟此时无皮肤颜色改变及水肿表明皮瓣已从另一端获得足够的血液供应可以断蒂。在训练皮瓣血供过程别要掌握好夹子的力量不能过大或过小过大则易夹坏皮蒂过小则起不到训练的目的。本例术后天断蒂皮瓣完全成活血运良好。

肢体的功能锻炼:断蒂后即加强各关节功能锻炼因为早期有效的功能锻炼是预防肌肉萎缩及关节僵直的关键直接影响患者的预后。几项锻炼方法交替进行以患者不觉疲劳为宜。

出院指导:皮瓣移植断蒂后短期内感觉是缺失的感觉恢复顺序是最先恢复痛觉其次恢复触觉最后恢复温度觉。将此知识告诉患者要求积极配合防止移植皮瓣烫伤、冻伤及擦伤。为避免外固定架螺钉部感染平时应保持螺钉部清洁干燥用75%乙醇滴注于螺钉根部每孔5ml次/日。将此方法教给患者及家属保证实施。并嘱患者定期复查个月后可弃拐行走。