45例颅脑损伤后脑积水治疗体会

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【中图分类号】R742.7 【文献标识码】C 【文章编号】1005-0019(2009)6-0216-01

【摘要】目的:探讨颅脑损伤后脑积水治疗体会。方法:回顾性分析我院近年来收治的45例颅脑损伤后脑积水患者的临床资料。结果:45例患者均行脑室一腹腔分流术。术后并发分流管堵塞2例,感染2例,过度分流1例,癫痫1例。术后随访3个月～2年,按GOS分级:死亡2例(死于原发性脑损伤及继发的多系统功能衰竭),植物生存3例,重残2例,轻残15例,良好23例。结论:颅脑损伤后蛛网膜下腔出血、脑室内积血及后期脑脊液吸收障碍是引起外伤性脑积水的主要原因,及时复查脑CT 可明确诊断,采用脑室一腹腔分流术有较好效果。

【关键词】颅脑损伤;脑积水;治疗

脑积水为神经外科常见病症,常继发于重型颅脑损伤,是影响脑外伤后患者预后的重要因素之一。如诊断治疗不及时,可严重影响患者的预后,也是造成重型颅脑损伤昏迷患者高病死率的重要因素之一。现将我院近年来收治的45例颅脑损伤后脑积水患者的临床资料分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2005年1月至2009年1月我院共收治45例颅脑损伤后脑积水患者,其中男36例,女9例,年龄15~71岁,平均年龄37.4岁;致伤原因:车祸伤28例,打击伤11例,高处坠落伤6例,其中17例行血肿清除或去骨瓣减压术;原发性脑损伤:脑挫裂伤15例,硬膜下血肿8例,脑内血肿6例,单纯性蛛网膜下腔出血5例,开放性颅脑损伤5例,脑室出血4例,原发性脑干损伤2例。入院时GOS评分:4～5分10例,6～8分27例,9～12分8例。脑积水发生时间:颅脑损伤后1周内出现脑积水患者7例,1～2周12例,2周～1年出现脑积水者26例。

1.2 临床表现:本组45例颅脑损伤后脑积水患者,急性脑积水19例患者表现为外伤或者手术后精神、意识障碍无好转或出现加重,骨窗压力进行性增高;慢性脑积水26例患者表现为反应迟钝、淡漠、智能及精神障碍、双下肢无力、肌张力增高或行走不稳、尿失禁或失语、癫痫发作等以及骨窗压力上升。其中2例伤后患者表现严重的精神障碍和癫痫。

1.3 颅内压和脑脊液检查:45例颅脑损伤后脑积水患者,术前均做腰穿测压和脑脊液常规及生化检验,其中8例蛋白、白细胞、红细胞偏高,待纠正后行手术治疗。

1.4 手术方法:均采用脑室一腹腔分流术。全身麻醉后先在右侧上项线上5cm、中线旁开3 cm处做弧形切口,钻骨孔,切开硬膜,将分流管脑室端植入侧脑室体部;再从上腹部正中做长5Cnl的切IZl直达腹腔,然后从腹部切IZl皮下做经胸部以及脑部切口和颈部的隧道,将分流管腹腔端植入隧道,放入腹腔,将脑室端和腹腔端分流管用连接阀连接固定。

1.5 疗效评价:术后1个月对临床症状及影像学复查结果进行疗效评估,术后3～6个月按格拉斯哥预后评分(GOS评分)方法进行预后判断,分为良好、中度残疾、重度残疾、植物生存(持续昏迷3个月以上)和死亡。

2 结果

45例患者均行脑室一腹腔分流术。术后并发分流管堵塞2例,感染2例,过度分流1例,癫痫1例。术后随访3个月～2年,按GOS分级:死亡2例(死于原发性脑损伤及继发的多系统功能衰竭),植物生存3例,重残2例,轻残15例,良好23例。

3 讨论

随着颅脑损伤规范救治和标准外伤大骨瓣减压的推广和合理应用,颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤的临床救治成功率不断提高[1]。但因外伤本身或手术所造成的颅骨缺损、脑膨出、脑积水等并发症也日益多见[2]。外伤性脑积水通常是颅脑损伤后蛛网膜下腔、脑室积血,血块堵塞中脑导水管和第四脑室出口,影响脑脊液循环,出现颅高压或蛛网膜下腔绒毛被红细胞阻塞、粘连,妨碍脑脊液的吸收。颅脑损伤后脑积水的发生率为1.3%～29%[3],根据病史、神经精神症状、体征及影像学检查可确诊。临床上分为急性和慢性两种:急性脑积水一般于伤后数小时至2周内发生,如果未能及时得到诊治,将严重影响病人的预后。

外伤性脑积水应重在预防,手术时即应注意:术中清除血肿或挫裂伤要彻底,彻底止血,术后早期行腰大池引流或反复进行腰椎穿刺,放出血性脑脊液;对于脑室出血者,可行脑室体外引流并向脑室内注入尿激酶等纤溶剂,以减少脑积水发生的几率;防治颅内感染[4],重视无菌手术操作,对开放性颅脑创伤特别是颅底骨折伴脑脊液漏者,应加强抗感染治疗,一旦发生颅内感染,可根据药敏试验选择敏感性抗生素,可行脑池引流并鞘内给药;严格掌握去大骨瓣减压术的适应证。大骨瓣减压虽可缓冲颅内高压,但其创伤大,术后遗留的骨缺损范围大,不仅增加了脑积水的发生率,而且需二次手术,注意观察,尽早确诊[5]。

重型颅脑损伤患者由于脑外伤后有意识障碍,临床又缺乏脑积水特异的症状和体征,易被漏诊和误诊。所以应高度警惕,严密观察,对昏迷持续并逐渐加深或术后肌张力变强,意识一度好转又加重者,或伤后恢复期患者出现进行性记忆力减退、痴呆、步态不稳、大小便失禁,应首先考虑本病,并做脑.CT以协助诊断[6]。CT表现为:①侧脑室对称性扩大,前角变钝明显;②脑沟回不变宽;③扩大的脑室周围有透明带;④第三脑室和侧脑室颞角扩大。MR1比CT更敏感,MRI除见脑室扩大、额角变钝外,在 T2WI成像上见侧脑室周围有高信号水肿区。临床上脑萎缩与脑积水相似.但前者脑沟回明显变宽,腰穿压力不高,减压窗不会隆起,除已受损的症状外.不会再有新的症状出现。颅脑外伤后脑积水一旦确诊,应尽早行手术治疗。侧脑室一腹腔分流术是目前治疗脑积水常用术式,部分中脑导水管梗阻或狭窄患者在神经内窥镜下行三脑室造瘘手术效果良好[7]。通过连续复查影像学、多普勒超声及分流管造影等方法,尽早发现分流管堵塞并及时处理,以减少脑积水造成的损伤。总之,只有充分认识颅脑损伤后脑积水的发生原因、诊断方法及治疗措施,有助于临床上及时正确处理颅脑外伤,从而降低死亡率和致残率。