胸部小切口治疗自发性气胸临床分析

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【摘要】目的：随着医疗水平的提高、手术方式的不断改进，传统的普胸外科前或后外侧切口因手术创伤大、术后恢复慢，而现代微创外科的发展，腔镜技术的日益成熟，传统手术已逐渐被替代。胸腔镜技术虽达到了微创效果，但仪器设备的限制而难以广泛推广，费用高。腋下小切口在普胸手术中可兼备上述两术式优点，操作简单、创伤小。2002年 8 月～2011 年 12 月采用前外侧小切口行自发性气胸手术治疗 210 例，取得较好效果。

【关键词】：腋下小切口；自发性气胸；肺大泡；外科手术

【中图分类号】R605

【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）04-0567-02

1 资料与方法

本科 2003～2013 年手术治疗210 例自发性气胸病人，其中男性 180 例，女性30 例；年龄 15～58 岁，平均 37 岁。自发性气胸127 例，肺大疱 83 例，开胸探查 60 例。病灶位置：上肺 179 例，下肺 25 例；全肺切除 4 例，右肺中叶切除 2 例，左肺病变 99 例，右肺病变 97 例。症状及体征：所有患者均为突然发病，发病前多数患者无明显的诱因。发病后症状均为：胸痛、胸闷、呼吸困难。患者查体：患侧叩诊呈鼓音，听诊患侧呼吸音减弱或消失。进一步检查：胸部 X 线片或检查胸部 CT 片均提示有肺大疱，肺组织压缩程度不一。

2 手术方法

均采用气管插管，静脉吸入复合麻醉。有条件的插双腔管。患者取健侧卧位，腋下垫腋枕，上肢上举曲肘 90°，前臂悬吊固定于麻醉架上，显露患侧腋下，术者于腋下以第 4 肋间为中心腋中线纵行切口，平均长度为（6±1.5）cm，依次切开皮肤、皮下组织后于背阔肌前缘向上、下游离，并于背阔肌深部（下方）将其与前锯肌之间的疏松组织分开，将背阔肌向后牵开，显露前锯肌后侧部分，将其与骨性胸壁游离，沿肌纤维方向，分开前锯肌，经第 4 肋间或第 5 肋间进胸，切开肋间肌及壁层胸膜长度约（9±2）cm，不需切断或切除肋骨，开胸器撑开肋骨，探查胸腔，反复探查肺组织，分离粘连带，待患侧肺全部萎陷后，将病变处轻轻拉至切口处，针对肺大泡予结扎或缝扎切除。处理原则：肺大疱呈连珠状或基底部>2 cm 者行楔形切除，予重叠褥式缝扎；

3 讨论

近几年，自发性气胸的发生呈明显上升趋势，好发于青壮年，男性居多，尤其是那些身材瘦削扁平胸的年青人，通常无预兆和诱因。通过本研究 210例手术实践体会发现，经腋下小切口开胸具有以下特点：①切口小，长度 6～8cm，切断肌肉少，不需切开背阔肌，不破坏呼吸肌动力组织和其支配神经的完整性，出血少，开关胸时间短，切口位于腋下，位置隐匿，术后瘢痕不明显，达到了微创美观的目的。②伤口疼痛轻，术后只需服用一般止痛药物，有利于术后咳嗽排痰、减少了术后肺不张等并发症的发生。术后患者易自主咯痰，早期起床活动，有利于肺复张；③手术时间短，出血少，住院时间也短，本组平均手术时间 35min，出血 15～30ml，住院时间 9d；④术后切口并发症少；⑤切口扩大方便。如术中遇粘连明显，可切断部分背阔肌扩大切口，用双胸撑垂直撑开可暴露良好的视野。一般无须改做后外侧切口，若需改做只要沿肋间延长即可；⑥术后瘢痕小，美观。本组切口又进行了皮内缝合，使瘢痕更小；⑦前外侧小切口不须撑开肩胛骨，减少了术后肩关节功能障碍，术后平卧位时切口不受压迫，有利于愈合，避免感染。⑧在直视下操作易为胸外科医生掌握，亦可及时延长切口，以备术中大出血急救，且不需特殊设备，一定程度可弥补电视胸腔镜胸部手术局限性。⑨费用低，在不发达的经济区，特别适用于经济困难者。⑩术后急性期反应轻，对机体的损伤小。手术、输血、麻醉等损伤都会影响机体炎性递质的产生，这些介质会引起急性期反应和免疫功能的变化，参与急性期反应的 IL-6、IL-8 是机体炎症反应的重要介质，联合其他创伤因子可促发全身炎症反应综合征，大的开胸手术创伤引起的炎症反应更明显，血清IL-6、IL-8 和 CRP 的浓度明显升高。而前外侧小切口术式术后血清 IL-6、IL-8 及 CRP 的浓度明显低于传统术式，因而前外侧小切口具有更小的创伤。本研究证实前外侧小切口不但可以完成气胸、肺大疱结扎等相对简单手术，而且可以顺利完成肺癌根治、淋巴结清扫等较复杂手术。但腋下小切口并不适用于所有普胸手术，不可能完全替代传统的手术入路，临床应用中应根据患者情况合理选择应用。术前对患者要进行全面客观的分析，对于肺功能极差不能耐受单肺通气的患者不选择此切口；对于胸腔广泛粘连，肺门较深，或局部粘连重，或遇到不明原因大出血时应果断延长切口；为利于肺叶切除和淋巴结清扫，麻醉要求尽量行双腔插管，术中肺塌陷满意方可完成操作；肺癌手术中如发现肺动脉受侵，则将切口向前外侧延长以能容纳术者双手，以便发生意外时能够及时止血。

胸部墙外侧小切口缺点：任何手术方法有优点，同样也有缺点，如手术视野相对较小，用碘酒涂擦后相对胸液稍多，胸腔粘连相对对今后再次手术难度增大等。总结我院经前外侧小切口治疗自发性气胸手术注意点，以提高我们的手术成功率：①插管麻醉前必须保证胸腔闭式引流通畅，以防正压通气致张力性气胸。②止血要彻底。胸顶粘连带血管出血结扎要确实，必要时缝扎。③寻找肺大疱时要仔细，应按上下前后的顺序检查肺组织表面，一般可找到肺大疱及肺破口，必要时可在胸腔内注水，请麻醉师鼓肺寻找。大多数肺大疱可在基底部作褥式或重叠褥式缝扎，如为成片葡萄串样多发肺大疱，则可楔形切除缝扎，弥漫性肺大疱应尽可能多地缝扎所有的大疱，同时采用胸膜磨擦等促进胸膜粘连的措施来预防复发。

综上所述，在合理选择适用指征的情况下，经腋下小切口治疗自发性气胸，手术简单操作方便，避免了常规胸外科开胸切口时创伤较大、术中需切断多层肌肉的缺点，不需特殊器械，安全，损伤小，恢复快，费用低，未见明显并发症发生，既符合微创的观点，又适用于尚未开展胸腔镜的医院及经济条件差的患者，值得临床推广应用。

参考文献

[1]王强，张克，张灿斌，等.腋下小切口在肺癌手术中的应用效果分析[J].中国医学工程，2011，20 （10）：134-138.