《武威汉代医简》方药治疗湿热型痹证验案举隅

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【摘 要】 治鲁氏青行解解腹方、瘀方均出自武威汉代医简，通过临床观察，治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减治疗湿热型痹证疗效显著。

【关键词】 关节炎，痛风性；结节性红斑；鹤膝风；武威汉代医简；痹证；湿热型；医案

“治鲁氏青行解解腹方”及“瘀方”均出自东汉早期的武威汉代医简[1]。治鲁氏青行解解腹方，由麻黄、大黄、厚朴、石膏、苦参、制川乌、附子等7味中药组成。功效：清热除湿，祛风止痛。主治：风寒湿邪外侵，渐次化热，出现肢节红肿热痛，或发热不解等证，可用于风湿、类风湿关节炎、痛风、结节性红斑等中医辨证为风湿热痹者。瘀方，由当归、川芎、牡丹皮、漏芦、桂枝、蜀椒、虻虫等7味中药组成。功效：养血活血，利气解郁。主治：血滞经闭，瘕积聚，跌打瘀痛等各种瘀血证候[2]。笔者采用武威汉代医简治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减治疗湿热型痹证，获得良效，现举验案3则，与同道共享。

1 鹤膝风

患者，男，30岁，2009年6月20日初诊。主诉：左膝部肿痛灼热约8个月，加重2个月。患者于8个月前因在建筑工地施工被雨淋湿时间过长，致左膝关节肿胀疼痛，继则天气阴冷下雪，左膝关节肿痛加剧，逐渐出现关节发红灼热，关节局部扪之灼手，按之濡软，小溲黄。曾在本公司医务所治疗，给予肌注青霉素，口服布洛芬缓释胶囊等药物，症状有所好转。但近2个月来病情加重，左膝关节红肿热痛难以步履，膝肿大而胫渐枯细，功能活动受限。舌淡红、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：WBC 11.2×109・L-1，HGB 132 g・L-1，ESR 32 mm・h-1，RF 10 U・L-1，ASO 235 U・L-1，CRP 7.3 mg・L-1。

X线检查：左膝关节骨质未见异常。中医诊断：鹤膝风，属湿热痹阻证。西医诊断：膝关节滑膜炎。治宜清热除湿，活血通络。给予《武威汉代医简》治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减。处方：炙麻黄9 g、

生石膏20 g、酒大黄9 g、苦参9 g、厚朴9 g、苍术9 g、黄柏9 g、川牛膝10 g、生薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、当归15 g、川芎9 g、牡丹皮10 g、漏芦10 g、蜀椒5 g、土鳖虫6 g、生甘草6 g。水煎服，每日1剂，分2次服用。二诊（6月27日）：服上药7剂，左膝肿胀疼痛灼热明显减轻。上方减生石膏，加生黄芪30g，继服10剂。三诊（7月7日）：患者症状消失，已能慢步行走，功能活动基本正常。实验室检查：WBC 8.2×109・L-1，HGB 135 g・L-1，ESR 15 mm・h-1，RF 10 U・L-1，ASO 185 U・L-1，CRP 7.2 mg・L-1。守上方7剂巩固治疗，嘱忌服鱼腥、蒜椒等腥燥易发食物，适当加强功能锻炼。5个月后来述，病已痊愈，能参加正常工作。

按：鹤膝风以膝、肘关节肿大变形，肌肉瘦薄，骨节显露，肢体形如鹤膝之状为特征。由调摄失宜，足三阴经亏损，风寒湿之邪乘虚而入所致。是一种慢性消耗性疾病，属中医学“痹证”范畴[3]。患者因在建筑工地施工长期慢性劳损，复感寒湿侵袭，可使膝部逐渐出现肿胀、关节功能障碍，则形成膝关节滑膜炎。患者为青壮年，阳气旺盛，则寒湿之邪郁久化热，故膝关节肿痛灼热，日久胫渐枯细。方中麻黄宣肺利水，配石膏引麻黄入里，并减缓其发汗作用，石膏又清水湿中所挟之热，而逐表里之水湿，治关节红肿热痛有良效[4]；酒大黄活血作用较好，配土鳖虫具有活血逐瘀止痛之功；苦参能清热燥湿，厚朴长于行气燥湿；苍术、黄柏名二妙散，有清热燥湿之功，对足膝肿痛效著，配牛膝补肝肾，壮筋骨，又能引药下行；薏苡仁利水渗湿，用于风湿痹痛，既能渗湿，又能舒筋脉，缓和挛急；忍冬藤能清络中之热，通络中之滞，凡四肢关节红肿热痛为必用之品；当归补血活血，善止血瘀之痛，川芎通利散瘀，活血行气，二者组方，名佛手散，是治疗瘀证之名方；牡丹皮清热凉血，活血散瘀；漏芦苦寒，清热解毒，促使患膝红肿消散；少佐蜀椒纯阳之品，可佐制黄柏之苦寒，温中止痛；甘草缓急止痛，缓和药性。诸药配伍，具有清热除湿，宣痹通络，活血止痛之功，药简效专，方证相符，故诸症悉除。

2 痛风性关节炎

患者，男，35岁，2010年4月16日初诊。主诉：右足拇趾肿痛灼热，伴踝部肿痛热约1年，加重1周。患者于1年前因居住冷凉潮湿，又恣食酒肉，渐感右足第一跖趾关节肿胀疼痛，继之局部肿痛灼热，并右踝关节肿痛热不适，呈间歇性发作，昼轻夜重，发作时疼痛难忍，足不能履地，行走困难。曾在当地医院就诊，经检查诊断为痛风性关节炎，给予口服秋水仙碱等药，其肿痛有所缓解，但病情时轻时重，近1周突发加剧。舌质红、苔黄腻，脉滑数。实验室检查示WBC 10.5×109・L-1，ESR 36 mm・h-1，

CRP 8.4 mg・L-1，UA 450 μmol・L-1。中医诊断：痛风，属湿热阻络证。西医诊断：痛风性关节炎。治宜清热解毒，祛湿通络，活血止痛。给予《武威汉代医简》治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减。处方：苍术10 g、黄柏9 g、酒大黄9 g、苦参9 g、川牛膝10 g、厚朴9 g、当归15 g、川芎9 g、牡丹皮10 g、

漏芦10 g、土茯苓30 g、萆30 g、全蝎5 g、桂枝6 g、蜀椒3 g、甘草6 g。水煎服，每日1剂。医嘱：治疗期间禁酒，禁食富含嘌呤的食物，如海鲜及动物内脏；禁用浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，多饮水，多排尿，注意休息，抬高患肢。二诊（4月26日）：服上药10剂后，患者右足拇趾关节及踝部肿痛热明显减轻，能慢步行走。继如上治疗，密切观察病情变化。三诊（5月2日）：又服上药7剂后，患者症状消失。嘱继服中药10剂，口服别嘌醇每次100 mg，每日2次，定期复查。3个月后复查：患者病情痊愈，右下肢功能活动正常。实验室检查：WBC 7.2×109・L-1，ESR 12 mm・h-1，

CRP 6.2 mg・L-1，UA 151 μmol・L-1。

按：痛风性关节炎属“痹证”范畴。病因多为风、寒、湿、热，但亦与血瘀有关。按一般风、寒、湿、热治疗，奏效缓慢，必须活血化瘀，通络止痛，方可收到较捷之效。由于患者因多进酒肉厚腻之味，易化生湿热；又居住潮湿，感受外湿积渐日久，郁而化热；湿热之邪阻滞气机，使气血不畅而瘀血内生，故湿热瘀是导致本病的重要因素。湿热瘀为有形之邪，阻遏经隧，气血不得流通，故患足跖趾关节红肿灼热，疼痛剧烈，功能活动受限。方中苍术、黄柏、牛膝名三妙丸，有清热燥湿之功，又牛膝补益肝肾，引药下行；苦参清热燥湿，厚朴行气燥湿；酒大黄活血通络，牡丹皮清热凉血，活血散瘀；漏芦苦寒，清热解毒，《本经》曰：“主皮肤热毒，恶疮疽痔，湿痹，下乳汁。”重用土茯苓、萆，《滇南本草》曰：土茯苓利湿祛风，能治“筋骨挛痛”，现代研究提示，土茯苓有促进尿酸排泄作用，配萆长于利湿化浊，舒筋通络，增强清化湿浊之力；当归、川芎活血通经止痛；全蝎既能解毒散结，又能通络止痛；少佐桂枝与蜀椒温热之品，一则佐制黄柏之苦寒，二则病重邪甚，可能拒药，旨在温通血脉，引药直达病所[5]。诸药合用，共奏清热解毒，祛湿通络，活血止痛之功，故能取得满意疗效。平时应限制摄入酒肉厚腻之味，慎起居，注意肢体保暖，以防复发。

3 结节性红斑

患者，女，39岁，2011年6月5日初诊。主诉：两小腿散在性红斑结节肿痛约1个月。患者于1个月前早晨上山锻炼，劳累过度，感受外邪，致两小腿伸侧散在性红斑结节，大小不等，触之灼热，压之痛甚，伴全身发热，头痛咽痛，继则肢节酸痛沉重，下肢浮肿，功能活动受限。舌质红、苔黄腻，脉滑数。实验室检查：WBC 8.6×109・L-1，HGB 145 g・L-1，ESR 25 mm・h-1，RF 16 U・L-1，ASO 215 U・L-1，CRP 8.5 mg・L-1。中医诊断：瓜藤缠，属湿热下注证。西医诊断：结节性红斑。治宜清热利湿，活血通络。给予《武威汉代医简》治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减。处方：忍冬藤20 g、败酱草15 g、地龙9 g、漏芦12 g、苦参9 g、厚朴9 g、薏苡仁30 g、酒大黄9 g、当归15 g、川芎9 g、牡丹皮10 g、赤芍12 g、

水牛角12 g、川牛膝12 g、桂枝5 g、生甘草6 g。水煎服，每日1剂。二诊（6月12日）：服上方7剂，患者双小腿红斑结节肿、痛、热明显减轻，红斑色泽变淡，结节变小，发热亦减轻。守上方加白花蛇舌草15 g，内服治疗。三诊（6月22日）：服上方10剂，诸症消失。再服上方5剂，以巩固治疗。嘱勿过劳，避免风、寒、湿、热之邪侵袭。5个月后随访，病已痊愈，未见复发。

按：本案患者以湿热下注，凝滞血脉，气血运行不畅，经络闭阻所致[6]。治宜清热利湿，活血化瘀，通经活络，则使热清湿除，瘀去络通，肿消痛止。方中忍冬藤、败酱草具有清热解毒，活血通络之功，配地龙咸寒，其性下行，清热通络，宜用于湿热痹红肿疼痛；漏芦清热解毒，消痈散结，《药性论》曰：“治身上热毒风生恶疮，皮肤瘙痒瘾疹。”苦参清热燥湿，解毒利尿，可使湿热之邪外出；厚朴燥湿行气，薏苡仁健脾利湿；酒大黄、当归、川芎活血行气，散瘀通络；牡丹皮性味和缓，善清血中伏热，凉血而生新，活血散瘀，配赤芍相须为用，以清热凉血，活血化瘀，而增强凉血与化瘀之效；水牛角清热解毒，活血化斑；牛膝性善下行，走而能补，可行血脉，补肝肾，消瘀血，祛风湿；桂枝温通血脉，与当归、川芎、赤芍同用，以通经活血；生甘草可清热解毒，调和药性。因病证相符，用药得当，故临床收效甚捷。

4 小 结

武威汉代医简共92枚，其中论及痹证的13枚，占14.13%。武威汉代医简共记载方剂30余首，其中论及痹证的方剂6首，占20%。这说明论述痹证在武威汉代医简中占有重要地位，武威汉代医简中运用了多种治疗痹证的方法，可见痹证自古以来就是一种临床常见的难治顽症[1]。笔者认为，武威汉代医简治鲁氏青行解解腹方的配伍特点是寒热并用，若湿热型痹证治疗不当，用药寒凉太过，则病未愈而阳先伤，给后期治疗带来一定的难度。本方中少佐温热之品与大剂苦寒之药相伍，一则佐制大黄、石膏、苦参之寒凉，二则温经通络，故寒热并用，疗效更佳。武威汉代医简瘀方中妙用虻虫逐瘀通利血脉治痹，故若病邪深入经隧骨骱，可在清热除湿、活血化瘀的药物中酌选加具有钻透搜剔作用的地鳖虫、全蝎、地龙、蜈蚣等虫类药，每可收到意想不到的殊效。但这些药物多克伐正气，不可过用、久用。通过临床观察，运用武威汉代医简治鲁氏青行解解腹方及瘀方加减治疗湿热型痹证，以清热除湿，活血通络，常获得满意疗效。临床可用于类风湿关节炎、膝关节滑膜炎、痛风性关节炎、结节性红斑、红斑性肢痛症、白塞氏综合征、多发性肌炎和皮肌炎等中医辨证为风湿热痹者，尤其治疗湿热挟瘀所致的顽痹疗效显著。

5 参考文献

[1]张延昌.武威汉代医简注解[M].北京：中医古籍出版社，2006：61-93.

[2]张延昌，张宏武.《武威汉代医简》痹证方药临床运用[J].风湿病与关节炎，2012，1（5）：33-35.

[3]娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：326.

[4]王福林，席恒.冯慧如临证方药荟萃[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2013：11-12.

[5]王福林.张延昌主任医师治疗风湿病临床验案3则[J].中医研究，2011，24（1）：57-60.

[6]旷惠桃.风湿病名家医案・妙方解析[M].北京：人民军医出版社，2007：341.