胆系结石再手术92例临床分析

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文章编号：1009-5519（2007）11-1672-02 中图分类号：R6 文献标识码：B

胆系疾病再次手术是外科临床最常遇到的处理难题，我院1994 ～1998年共住院手术治疗胆系统病症764例，其中因各种原因再次手术107例，再手术率14.4%（107/764）。再次术中大多数因为胆系残余结石或结石再生，共92例，占再次手术的86%（92/107）。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组92例中，男29例，女63例，男∶女为1∶2.17，年龄28～73岁，38～65岁占69%，本组再手术为术后22天，距首次手术最长的8年，有3例分别在2年、6年、11年内进行了第三次胆管手术。

再次手术前经B超、静脉胆管造影和临床检查诊断明确者58例，诊断不清以急腹症剖腹探查者34例，占36.9%。经详细询问病史及复习原部分病历获知，第一次手术术式，单纯胆囊切除23例；胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流57例；胆总管切开取石、T管引流8例；胆肠吻合术2例，因病情危重行胆囊造瘘术2例。

根据病史及第一次手术情况和再次手术所见可以确定为残余结石54例，占58.7%。诊断结石再生9例，占9.8%，不能界定29例，占31.5%。

1.2 再次手术术式：胆总管切开取石、T管引流84例；胆总管十二指肠端侧吻合1例，胆总管空肠Roux-en-y吻合1例，Oddi括约肌成形1例。

1.3 再次手术后死亡5例，死亡率5.4%。死亡原因：肝肾功能衰竭3例、中毒性休克1例，伴发肺心心衰1例。

2 讨论

2.1 残余结石与结石再生：残余结石与结石再生确切划分目前尚无统一诊断标准。我院诊断残余结石的条件是：（1）前次手术记载的未有取净的结石；（2）术后6个月内B超或造影、CT等复查仍有结石影像；（3）前次术后1年内又出现典型症状；（4）再次手术与前次手术发现的结石性质完全相同。诊断结石再生的条件是：（1）前次手术后T管造影或B超检查无结石；（2）再次手术与前次手术所见结石性质不同；（3）肝内胆管结石再次手术与前次手术所见部位各异。大多数复发病例其实是第一次手术时未能发现及取净的残留结石所致，本组能明确诊断为残余结石的为58.7%，但不少病例的胆色素结石也确可再生，特别是在胆管内感染，括约肌尚有痉挛或胆总管仍有明显扩张而致排胆汁不畅的时候，结石更易发生。

2.2 残余结石发生的原因：（1）肝内胆管结石未发现或未彻底清除，尤其是Ⅱ-Ⅲ级肝管结石，缺乏先进的手术器械，现有的金属器械难于取净，术后可下降至胆总管，这是本组的一个重要原因。（2）急诊手术，由于病情危重，不允许取净结石和（或）做比较彻底的手术，只好作简单的术式，以期引流减压，解除梗阻，挽救生命，故术后仍留有残余结石。（3）术者对肝、肝胆管结石的特点认识不足，对肝胆管解剖不熟悉，或经验不足，术中未行胆道造影等均可造成漏诊。（4）结石的性质和部位：泥沙样胆色素性结石或混合性结石、嵌顿于憩室或广泛性肝内胆管囊状扩张部位的结石不易取出致残留。（5）术前胆道造影假阴性或过分相信B超等，满足于一般诊断，可残留结石。（6）有报告手术方式与残留结石有关，如胆总管与十二指肠或空肠作侧侧吻合，使胆总管下端形成盲袋，使结石残留于盲袋内并造成感染。

2.3 手术应重视的问题：残余结石的复发或结石再生需再次手术者，一般都比较第一次手术时危险而且困难。病人长期患病衰弱，肝功能受损比较严重，手术后的广泛粘连。胆道的结构已不易辨认，甚至连网膜孔也不能找到。因此强调围手术期处理至关重要，手术操作时候应十分小心，尽可能避免一切不应有的意外损伤。

2.3.1 全面检查、正确诊断是胆系结石再手术的前提：术前应详细询问病史，了解病人的发病及其经过的全过程、前次手术的术式，如在同一医院施行手术应复习原病历，如果病人条件允许，术前应行B超、CT、造影、有条件的医院还应行内窥镜下逆行性胆管胰腺造影术（ERCP）、经皮经肝胆管造影照片（PTC）和胆道镜等手段检查了解病变情况及结构变异，有关实验室检查了解主要脏器功能状态和病人机体耐受手术的情况，使术者做到心中有数。

2.3.2 充分的术前准备：改善病人情况是胆系结石再手术的必备条件，尽可能避免急诊手术。术前应纠正病人酸碱平衡失常和电解质紊乱，控制感染，改善营养状况，注意改善心、肺、肝、肾等主要脏器功能，如梗阻性黄疸严重者，术前应退黄以期顺利度过手术关。

2.3.3 理想的手术路径：充分暴露手术视野，是作好手术的关键。胆道再手术最理想的切口是长的肋缘下斜切口。从剑突至右侧第十一肋的前端，必要时可越过中线至左上腹或切除剑突。胆系结石的再手术术式一般为胆管内引流、外引流、肝叶切除、肝管空肠Roux-en-y吻合等。具体术式视病人的条件，术中解剖以及术者的经验而定。

2.3.4 术中常规应用胆管造影和胆管镜对防治残余结石有决定性的作用。我院自1994年采用术中胆道造影后，残石率明显下降。文献报道，用常规器械探查取石，其残石率在20%左右，采用术中造影降致7%，再加上术中胆道镜应用后可进一步降至2%[1]。有人报道术中应用纤维胆道镜可取净Ⅱ-Ⅲ级肝内胆管结石，取净率达98.08%[2]。这对预防残余结石有很重要的意义。基层医院应积极创造条件，尽快开展。

2.3.5 术后进行后续治疗和加强并发症的防治，是取得再手术成功的重要环节。如术中置管、术后引流，经导管造影检查，中药排石、加强术后护理，防治并发症，选用合适的抗生素，加强全身支持疗法。

本组再手术率较其他报道为低，但作者认为实际需要再手术者要远远大于这个数，可能因经济、身体、年龄等不能再手术或其他原因不再到首诊医院就诊之缘故。

参考文献：

[1] 吴一武.肝内外胆管结石手术中应用纤维胆道镜46例分析[J].腹部外科，1991，4：32.

[2] 吴一武.应用纤维胆道镜治疗术后肝内难取结石和远端结石体会[J].中国实用外科杂志，1993，2：85.

收稿日期：2007-01-29