微创经皮肾镜取石术严重出血行介入术后患者的护理
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中图分类号：R471 文献标识码：A 文章编号：1004-7484（2012）06-0216-02
微创经皮肾镜取石术（MPCNL）虽然手术创伤小，但是仍有少部分患者术后发生严重出血[1]。若处理不当或处理不及时极易引起医疗纠纷，更重要的是可能危及患者的生命。而超选择性肾动脉栓塞被运用于MPCNL术后严重出血的治疗，效果显著，同时术后严密的观察及护理也是决定治疗成败的关键因素。我院自2006年6月―2011年12月共实施MPCNL600余例，12例行介入治疗，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组12例，男11例，女1例，年龄28-65岁，平均年龄40.2岁。经B超、CT、KUB+IVP确诊为肾结石，均行微创经皮肾镜取石术。术后（1-20）天出现鲜红色血尿，其中7例于术后（3-4）天突发肾造瘘管引流出鲜红色血尿，引流袋内血凝块形成；2例于术后5天拔除肾造瘘管后即出现鲜红色肉眼血尿，排尿困难，膀胱内血凝块填塞；1例下床大便后出现鲜红色血尿伴血凝块；1例于翻身、咳嗽后出现鲜红色血尿；1例出院后15天劳作中突发手术侧腰部胀痛，排鲜红色尿液，立即返院；以上病例均经保守治疗无效后，DSA下行肾动脉造影发现手术侧肾脏假性动脉瘤8例，动静脉瘘3例，单纯动脉损伤1例，立即对损伤的血管进行超选择性栓塞，术后出血停止，血尿消失，随访1个月-3年，肾功能良好。
2 护理
2.1 微创经皮肾镜取石术后出血的观察与护理
MPCNL是经皮肾穿刺与肾实质形成一通道而进行腔内碎石、取石操作，由于肾实质血管较多，血流丰富，肾穿刺扩张、碎石、取石等操作，均会不同程度的引起肾血管及肾粘膜损伤，因而术后出血是MPCNL常见并发症，若操作过程中引起较大血管损伤，常会出现严重出血，引起休克甚至死亡。因此MPCNL术后严密观察出血情况至关重要。
MPCNL术后1-3天，肾造瘘管引流液颜色若为淡红色，或轻微活动后短时间内引流液颜色变深，但经过卧床休息、应用止血药物、或大量饮水后引流液颜色变浅，均属正常现象。若出现下列几种情况，应警惕并发严重出血的可能[2]：①术后肾造瘘管引流液颜色持续为鲜红色。②患者诉手术侧腰部剧烈胀痛，肾造瘘管反复堵塞。③术后膀胱内形成大量血凝块。④拔除肾造瘘管后伤口大量渗血；持续血尿，并形成血凝块。⑤血压进行性下降，甚至出现休克状态。若发现以上严重出血的征象，立即通知主管医生，同时给予大号留置针建立静脉通道，以快速补充血容量。经保守治疗无效，立即行介入治疗。
2.2 介入术后的护理
2.2.1术后严密观察病情行介入手术治疗后由介入科医护人员护送病人返回病房，值班护士应详细听取介入科医生介绍有关术中情况及术后注意事项；持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，每小时测量1次，直至血压平稳；开放肾造瘘管，保持肾造瘘管及留置尿管在位通畅，注意观察介入治疗后止血情况；各班护士严格执行床头交接班，发现异常，及时通知值班医师并协助处理，并向患者及家属宣教股动脉穿刺侧肢体制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动，导致穿刺处血凝块脱落再次引起大出血。
2.2.2注意观察穿刺部位及下肢末梢血运情况由于肾动脉造影及介入栓塞须穿刺股动脉，若术后移动、屈曲肢体或压迫不当，可能会出现局部皮下血肿甚至假性动脉瘤。术后应密切观察穿刺部位有无渗血及血肿形成，穿刺股动脉处用0.5kg砂袋（盐袋）压迫止血24h，并用弹力绷带固定，检查弹性绷带松紧情况，避免太紧或太松，太紧容易损伤皮肤，影响血液循环；太松达不到压迫止血目的；穿刺侧肢体制动24小时。严密观察肢体远端血液循环情况，注意有无“5P”征现象的发生，“5P”征即疼痛、麻木、运动障碍、无脉及苍白，是动脉栓塞的典型症状[3]，同时还要观察下肢皮肤颜色、温度、感觉功能及双足背动脉搏动等变化，若有异常，及时报告医生处理。
2.2.3 介入术后活动指导术后患者应绝对卧床休息，穿刺侧肢体严格制动24h，并保持平伸，禁止屈腿，其他部位可以轻微活动。患者制动期间，会感觉腰酸背痛，身体不适，护士应协助患者在腰部两侧轮流放置功能垫，帮助其局部活动或局部按摩，在严密监护下，可按压穿刺伤口，保持穿刺侧肢体伸直，直线侧翻等，增加患者舒适感。24h后撤掉弹性绷带，嘱患者在床上轻微活动肢体；48h后可以下床活动，但应尽量避免做下蹲及增加腹压的动作[4]，3天后正常活动，但避免剧烈运动。
2.2.4 饮食指导多食水果、蔬菜等含维生素C丰富的食物，保持大便通畅，避免大便干结，排便用力，增加腹压，引起出血。多饮水，2000ml日以上，以增加尿量，加速体内造影剂的排出，减少对肾脏的损害，并达到自然冲洗尿路的目的，预防泌尿系感染。
3 出院后健康指导
出院前向患者宣教有关饮食、休息及活动等注意事项，介入手术治疗后1个月避免剧烈运动和重体力劳动。不适随访。
参考文献
[1] 李逊，曾国华，吴开俊，等. 微创经皮肾镜取石术治疗上尿路疾病［J］.中华泌尿外科杂志，2004,25（3）：169～171．
[2] 梁卓寅，梁志雄，陈秀萌，等.超选择性肾动脉栓塞治疗微创经皮肾穿刺取石术后出血［J］.国际泌尿系统杂志，2006,26（6）：725～726．
[3] 段君华，孙晓龙，岳伟东，等.产后大出血急诊介入治疗临床疗效评价［J］.中华临床医学影像杂志，2006,1（7）：414～415.
[4] 吴阶平，马永红.实用泌尿外科学［M］.北京：人民军医出版社，1991:267～268．