锁骨钩钢板治疗胸锁关节脱位临床研究

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【摘 要】目的： 探讨锁骨钩钢板治疗胸锁关节脱位的临床疗效，以提高胸锁关节脱位治疗的安全性和稳定性。方法： 2006 年1 月～2010 年2 月，对17例胸锁关节脱位患者采用切开复位锁骨钩钢板内固定治疗。结果： 患者术后切口均Ⅰ期愈合，X 线片示脱位复位及内固定位置良好。所有病例均获随访，随访时间11～29个月，平均16个月。患者疗效根据Rockwood 评分法进行评定，优13 例，良3 例，可1 例。未出现神经血管损伤、血气胸、内固定失效、再脱位及其他副损伤，术后均恢复解剖结构，外观及功能满意。结论： 对胸锁关节脱位采用锁骨钩钢板固定具有稳定性好、风险小、损伤心脏及血管可能性低的优点，患者能早期进行功能锻炼，可最大程度地恢复肩关节功能。

【关键词】胸锁关节脱位；锁骨钩钢板

胸锁关节是是人体主要关节中最不稳定的关节之一，临床较为少见，占锁骨骨折脱位的1 % ， 诊断治疗上较为棘手，传统治疗复发率高。目前临床上多采取手术治疗，如使用克氏针张力带、T型钢板、钢丝捆绑等，但治疗方法存在较大争议[1.2] 。2006年1 月～2010年12 月，我们采用锁骨钩钢板内固定和胸锁、肋锁韧带修复重建术治疗胸锁关节前、后脱位17 例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者17例， 男性12例， 女性5例， 年龄22-45岁，平均年龄33岁。右侧13例， 左侧4例， 其中合并同侧内1/3锁骨骨折1例。前脱位15例， 后脱位2例， 车祸伤7例， 坠落伤8例， 牵拉伤2例。

所有患者均为闭合性损伤，不合并神经血管损伤。伤后患侧胸锁关节肿胀畸形，压之有浮动感， 弹性固定， 痛感明显， 患侧肩关节各方向活动明显受限，X线片或CT检查证实为胸锁关节脱位。手术时间为1-5 天， 手术耗时40-80分钟， 出血约50-180ml。

1.2 治疗方法 全身麻醉后患者取仰卧位，患肩垫枕抬高，头部转向健侧，上肢用无菌巾包扎以便术中牵引复位。以脱位的胸锁关节为中心做长5～6 cm弧形切口，必要时沿胸骨缘向下延伸，切开皮肤、皮下组织，显露胸锁关节及锁骨内1/3，清除血肿或机化组织在复位前将关节内碎裂软骨盘及软组织清除干净。将锁骨近端作适当的骨膜下剥离，在切断部分肋锁韧带切断，暴露同侧胸骨柄侧面，并以骨膜剥离子紧贴胸骨柄后作适当剥离，发现胸锁关节关节囊韧带、胸锁韧带、肋锁韧带有不同程度损伤，给予修复，尽可能保持胸锁关节完整性。在锁骨近端将部分肋锁韧带切断，暴露同侧胸骨柄侧面，并在胸骨侧方中央或其前1/3部用骨钻打孔开槽。取一适当长度同侧锁骨钩状钢板重新塑形后，复位胸锁关节，将部分钢板置于锁骨近端之上，锁骨钩尖端沿胸骨孔道插入胸骨柄内，再用长度适合的螺丝钉将锁骨钩状钢板体部固定于锁骨近端，最后缝合修复损伤的关节囊韧带、胸锁韧带及肋锁韧带。冲洗创口，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后三角巾悬吊患肢3周，伤口疼痛缓解后即指导患者做肩关节功能锻炼，术后1周，1、3、6个月门诊复查拍摄x线片，之后每半年复查一次并评定肩关节功能。

1.4 疗效评价 记录患者的平均手术时间及术中出血量。患者疗效根据Rockwood评分法进行评定 ，疼痛：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分；活动范围：正常3分，轻微受限（50%）0分；肢力强度：正常3分，轻微减弱（50%）0分；日常活动受限：无3分，轻微2分，中度1分，严重0分：主观结果：优3分，良2分，可1分，差0分。总分13～ 15分为优，10～12分为良，7～9分为可，7分以下为差。

2 结果

所有病例均获随访，随访时间11～29个月，平均16个月，平均愈合时间为6周，4～10个月取出内固定。随访X线片未见胸锁关节再次脱位、钢板松动及断裂迹象。本组患者平均手术时间为50 min、平均术中出血量100 ml。根据Rockwood评分法，术后关节功能优13例（76.4%），良3例（17.6%），可1例（5.9%），优良率94.1% 。未发现有感染、内固定失效、关节再脱位等并发症发生。

3 讨论

胸锁关节是肩胛带与躯干相连的唯一关节， 关节面接触面积狭小， 缺乏骨性稳定性，是人体最不稳定的关节之一。根据外伤史、临床表现、体征及其影像学表现可以获得明确诊断，但对于多发伤的患者要注意不要漏诊。最初诊断需摄胸骨标准正位和斜位X线片，而CT 显示的影像呈横断面，是检查胸锁关节的首选方法，能更好地显示前后平面的解剖关系[3]。从CT 影像上能立即证实锁骨有无错位并能确定与邻近胸骨的关系，是向前还是向后移位。采用适当的窗宽、窗位还可观察该区域重要的神经、血管有无受压。

以往对于胸锁关节脱位多采取保守治疗，或采用锁骨内端切除治疗胸锁关节脱位，但由于关节脱位后关节囊及周边的重要韧带均受到不同程度的损害 ，复位后关节非常不稳定，很容易导致关节的再脱位。目前治疗胸锁关节脱位的手术方法很多，锁骨内侧端切除术由于手术创伤较大，术后疗效欠佳目前临床应用越来越少 。传统治疗方法疗效不甚满意，存在一些并发症： ①采用手法复位“8”字绷带或石膏外固定，往往复位易保持难，单纯外固定难于达到解剖复位且维持复位、拆除外固定后多遗留半脱位畸形等。②切开复位钢丝、克氏针内固定，当上肢活动时由于巨大的杠杆应力作用于固定的针或钢丝上，引起针的移位和疲劳断裂是非常常见的，甚至针移位并穿至纵隔、心脏、肺部及大血管引起生命垂危及死亡。Rockwood 等[4]报道的15 例行锁骨内端切除的患者中8 例为内固定失败，本组亦有1 例在外院行克氏针内固定1 个月后克氏针脱出后再脱位。③切除锁骨内侧端，常遗留有较大骨缺损，且切除了肋锁韧带，使锁骨与第1 肋骨失去稳定，患者术后有严重疼痛等不适[5]。

在本组资料中使用锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位17例效果满意，优良率达94.1%，其主要优点有：①锁骨钩钢板利用置于胸骨下的钩端和锁骨近端钢板固定形成关节桥接杠杆，利用杠杆原理和钢板自身的强度对锁骨近端产生持续稳定的压力，内植物的抗旋转、抗折弯及抗拔出的力量明显加强，确保胸锁关节复位后位置保持稳定， 并具有相对动态固定的特性。②该内固定可以保持胸锁关节的微动，这样既保留了胸锁关节的部分功能，又减少了内固定所承受的剪切应力，从而减少内固定断裂的机率。③锁骨钩钢板固定牢靠，通过锁骨钩固定在锁骨近端的体部和插人胸骨柄内的尖端， 跨越胸锁关节， 形成桥梁状， 并具有杠杆样作用， 为胸锁关节周围韧带及软组织的愈合提供了一个稳定无张力的环境， 提高了韧带和周围软组织愈合的质量。此外因钩状钢板无压迫胸锁关节关节囊的可能， 牢固固定，稳定的环境为韧带及关节囊的愈合提供了良好的条件，同时有利于早期功能锻炼，避免了长期固定造成的肌肉萎缩和关节粘连。因此关节囊愈合修复较理想， 避免了内固定取出后胸锁关节前突的可能。 ④术中操作简单，手术创伤较小，仅需暴露锁骨内侧、胸锁关节胸骨面及第1 肋水平胸骨内侧缘， 无需损伤胸锁关节软骨面。此法尽可能的保留了胸锁关节正常生理结构， 内固定不穿过胸锁关节， 尽量避免了对胸锁关节及关节囊周围韧带的二次损伤， 对胸锁关节的修复及日后的功能恢复提供了保证。风险较小， 无需经胸骨矢状位钻孔及固定。避免了内固定松动后导致胸锁关节再次脱位以及内固定发生游走导致严重后果的可能。本组患者术后平均随访16个月未发现有感染、内固定失效、关节再脱位等并发症发生。

综上所述， 此方法可做为治疗胸锁关节脱位的理想术式，创伤较小， 操作简单， 稳定可靠， 有利于早期功能锻炼，功能恢复好。

参考文献：

[1] 毕宏政，杨茂清.轴位穿针经皮缝合内固定治疗胸锁关节脱位[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，3：239～240.

[2] 章莹，吴文，文治强，等.LCP钢板内固定加植骨治疗陈旧性胸锁关节脱位[J].临床骨科杂志，2006，9：532.

[3] Gregory MW.Injuries to the sternoclavicular joint [M]. Philadelphia Lippincott，2006：1376～1378.

[4] Rockwood CA，Groh G1，Wirth MA，et a1.Resection arthroplasty of the stemoelavieular Joint[J].BoneJoint Surg，1997，79：387～393.

[5] Bicos J，Nicholson GR，et a1.Treatment and results of stemoeavieular joint injuries[J].Clin Sports Med，2003，22：359～370.