用医学影像学解析肾脏含囊占位性病变
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摘要：目的 通过现代医学影像学的新技术，利用四维彩超、MSCT后处理技术等手段对肾脏含囊占位性病变进行观察、对比并得出初步诊断，进一步分析现代医学影像学在临床医学中的诊疗地位。方法 对从2009年8月～2013年10月诊断的40例肾脏含囊占位性病变患者的资料进行回顾性分析，利用影像技术及诊断的优势判定肾脏含囊占位性病变的性质，并与手术病理进行对照。结果 40例患者，17例手术证实为肾癌合并囊性变；5例为囊性肾癌；8例为肾囊肿合并感染、出血；4例为肾脓肿亚急性期；3例为肾包膜下血肿慢性期合并肾挫裂伤；2例为肾癌侵犯肾盂伴肾盂积水；1例为黄色肉芽肿合并感染。结论 医学影像学对鉴别肾脏含囊占位性病变的良恶性准确率极高， 具有重要的临床诊疗价值。
关键词：MSCT；后处理技术；四维彩超；肾脏含囊性占位性病变
1 资料与方法
1.1一般资料 所有患者都是我院健康体检人员、门诊患者或住院患者，年轻人、中年人及老年人各年龄段都有，但病因、临床症状、全身状况不尽相同。其中所有健康体检人员均没有明显临床症状，只是偶然发现，剩下的患者都有不同程度的临床症状。
1.2方法 采用日本东芝医疗器械生产的Aquilion16排螺旋CT及TOSHIBA680四维彩超检查。CT检查时，用腹部扫描条件，患者采取仰卧位，平扫时间3.0s，层厚5 mm～10mm，层距5mm～10mm，窗位30Hu～50Hu，窗宽320Hu～400Hu，并进行多平面重建，从而多方位展示病变。超声采用腹部凸阵低频探头进行探查，患者采取仰卧位、俯卧位及侧位等，灵活使用探头多方向多方位进行探查。
2 结果
40例患者，17例手术证实为肾癌合并囊性变；5例为囊性肾癌；8例为肾囊肿合并感染、出血；4例为肾脓肿亚急性期；3例为肾包膜下血肿慢性期合并肾挫裂伤；2例为肾癌侵犯肾盂伴肾盂积水；1例为黄色肉芽肿合并感染。结论：医学影像对肾脏含囊占位性病变的良恶性鉴别准确率极高，具有重要的临床诊疗价值。
3 讨论
3.1诊断肾脏含囊占位性病变的主要影像学手段
3.1.1CT扫描 CT对肾癌的诊断有重要作用，可清晰地看到肿瘤的大小、性状，是否外凸或外侵，肾的轮廓、外形、破坏及对周围组织影响等情况。还可以发现未引起肾盂肾盏改变和无病状的肾癌，可准确的测定肿瘤不同成分的密度，并可准确分期。
3.1.2超声扫描 超声检查是最简便无创伤的检查方法，可作为常规体检的一部分，超声扫描发现肾脏占位性病变可精确到数毫米，重要的是可以鉴别肿块内容物组成及性质，从而诊断是否是肾癌。肿瘤压迫肾盂时，可见肾盂变形、移位甚至中断。晚期可出现肾静脉或下腔静脉瘤栓。腹膜后淋巴结转移等。再加上彩色多普勒、频谱多普勒及脉冲多普勒的应用从而可以显示病变血流情况，频谱性质，更好的为诊断服务。
3.1.3肾动脉造影 肾脏占位性病变含囊性部分可不显影，实性部分表现有新生血管及动静脉瘘，造影剂池样聚集，包膜血管增多，有时必要时可向肾动脉内注入肾上腺素，正常血管收缩而肿瘤血管无反应。
3.1.4MRI不宜作为肾癌诊断的首选方法，但当CT或其他检查难于确定肾脏肿瘤的性质时，MRI对确定肿瘤的来源和性质有一定帮助[1]。
3.1.5核素骨扫描及显像检查，核素全身扫描发现骨转移病变可较X片早3～6个月。
3.2肾脏含囊性占位性病变的鉴别诊断
3.2.1肾脓肿增强后为均匀环形强化，脓肿壁厚薄均匀，内壁光滑无壁结节，囊内容物均一无悬浮物，病灶周围可见低密度水肿带，肾周多伴感染，肾轮廓模糊，结合临床鉴别亦较容易诊断。
3.2.2肾囊肿可为单发或多发，常位于肾皮质，大小不一，与肾实质分界锐利清楚，壁薄而均匀，偶有钙化，无强化，其内为水样密度，出血的囊肿内可见玻璃样变性、骨或软骨组织，当囊肿长大并出血或蛋白含量高时，密度可增高。囊肿一般生长缓慢，但亦可以迅速生长，偶有恶变。当囊肿壁增厚或不规则，出现实性成分并有强化及囊肿周围出现软组织影时应警惕恶变可能。成人型多囊肾病变常为双侧，肾脏体积明显变大，囊腔间有压迫萎缩的肾实质，常伴有继发感染及肾功能异常。
3.2.3多房囊性肾瘤由多个大小不等互不交通的囊肿构成，特点之一是一侧肾呈单个囊性病变，直径在10mm以上，其囊壁和间隔厚，增强扫描可有强化，囊液性质与多房性囊性肾细胞癌相似。需要手术病理进行鉴别。
3.2.4普通型肾透明细胞癌伴囊性变，肾癌呈囊实性占位，中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿，"囊肿"壁厚且极不规则，多为单房。囊性部分无强化，实性部分可呈不同程度强化。
3.2.5肾囊腺癌，超声检查酷似囊肿并可能有钙化，肾癌和囊肿难以鉴别时可以穿刺，在超声引导下穿刺是比较安全的，穿刺液可作细胞学检查并行囊肿造影，囊肿液常为清澈无肿瘤细胞，低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变，如穿刺液为血性应想到肿瘤可能，在抽出液中找到肿瘤细胞且造影时囊壁不光滑，即可诊断为恶性肿瘤。
3.2.6囊性肾癌按病理组织学类型分为4种：固有的单囊性生长、固有的多囊性生长、囊肿坏死及起源于单纯性囊肿内壁上皮细胞。囊壁不规则增厚，增强扫描可见囊壁分隔及结节的早期强化；多数囊壁及分隔钙化明显，呈斑点状、线条状或壳状，钙化量及形态对良、恶性病变的鉴别很重要，良性钙化多呈线型，量少，薄且细；囊性肾癌的分隔常见，且粗细不均，常>1mm，与囊壁交界处呈结节状增厚；囊性肾癌病变与邻近肾实质边界不清，这与肿瘤缺乏包膜且呈浸润性生长有关；囊性肾癌病变常较大，较大的病变常有较多的恶性征象，当囊性病变较小时，恶性征象少或不明显，诊断很困难。
3.2.7黄色肉芽肿性肾盂肾炎是一种少见的肾实质慢性肉芽肿性炎性病变，平扫时可见肾盂内软组织肿块影，边缘多不清楚，如累及实质时表现肾脏普遍肿大，内有不规则的低密度影，有囊变区，可多发或单发，囊变区为扩张的肾盏，坏死组织及黄色瘤样组织，注入造影剂后病变周围组织轻度环形强化，这可能系含血管丰富的肉芽组织或被挤压的正常肾组织，囊变区不强化。与囊性肾癌较难鉴别。
3.2.8肾包膜下血肿表现为新月状或镰刀状，出血多时肾实质明显受压，急性出血时，血肿表现为高密度，5～7d后为等密度，15d后为低密度；血肿吸收后，肾包膜可表现增厚或条索状粘连征象，更晚期肾周包膜下可出现环状钙化；常合并有肋膈角及腰大肌血肿或胸腰椎骨折。
3.3肾脏含囊占位性病变病因
3.3.1肿瘤呈囊性生长 肾细胞癌起源于近曲小管上皮细胞，其中一些以囊性形式生长，逐渐形成大小不等互不相通的多房性肿块，囊内有含量不等的新鲜血液，肿瘤常有假包膜。
3.3.2肾癌中心供血不足，出血和坏死形成假囊肿，"囊肿"壁厚且极不规则，多为单房。
3.3.3肾癌起源于囊肿壁上的上皮细胞，结节常位于囊肿的基底部。
3.3.4肾癌引起肾小管或肾小动脉阻塞导致囊肿形成。当囊肿增大时，肿瘤嵌入到囊肿内，此型少见。
3.3.5血肿吸收期由于血红蛋白分解、血块液化，液性成分密度减低成水样密度。
近年来由于环境及社会等因素的影响，肾脏恶性肿瘤的发病率也越来越高，发病年龄呈现年轻化趋势，尤其是肾脏恶性占位的成分、大小等性质不同，相应的临床表现及严重程度也不尽相同，尤其是早期阶段很多患者没有任何表现，甚至有些肿瘤已经很大了，显微镜下尿液性质也没有任何异常，但医学影像技术的应用，可以在早期发现数毫米的肿瘤病灶，这就大大的提高的该病的治愈率及患者的生存率[2]，所以说影像技术手段的应用可以在患者没有任何临床表现时发现病灶；而且可以对肾脏占位性病变的成分及性质进行鉴别诊断，如上述所讨论的肾脏含囊性占位性病变的诊断，尤其是对鉴别占位性病变的良恶性准确率很高。肾脏含囊性占位性病变可以说种类繁多，但究其原因可分为先天性的、后天性质的，后者又分肿瘤性质的、炎性的、外伤性质的，所以在诊断这类疾病时一定得依据患者病史并结合临床表现来下结论，最后以手术为对照， 进行评价。尤其是MSCT及现代超声技术在诊断肾脏含囊性占位性病变性质的准确率极高，不但可以观察到占位本身的情况，对占位的发展趋势及周围组织的侵犯程度也一目了然，还可以进行引导下穿刺及介入治疗，制定肿瘤分期进一步指导临床，为临床提供更多的影像信息和治疗方案。
参考文献：
[1]冯亮.名誉主编. CT读片指南[M].2版.江苏科学技术出版社，2010，2：432-440.
[2]白人驹，主编.医学影像诊断学[M].2版.人民卫生出版社，2005，7：548-560.