经输尿管镜与后腹腔镜治疗输尿管上段结石的疗效探讨
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摘要：目的：探讨经后腹腔镜和输尿管镜治疗输尿管上段结石的疗效对比。方法：本院自2010年2月至2013年12月收治的201例输尿管上段结石患者，其中105例行后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLUL）；96例行输尿管镜碎石术（URL）。现回顾性分析其临床资料，对比以下指标来观察两种手术的临床疗效，主要指标包括手术时间、术后住院天数；手术成功率、结石清除率及术后并发症等。结果：RLUL组平均手术时间为（64.5±10.2）min，平均住院时间为（7.2±0.7）d，URL组平均手术时间为（56.7±6.3）min，平均住院时间为（5.8±1.2）d。对比手术成功率与结石清除率、术后并发症发生率等，RLUL组分别为95.24%、93.5%、7.62%，URL组分别为82.3%、70.2%、11.46%。组间比较差异均有统计学意义(P
结论：RLUL与URL都是治疗输尿管上段结石比较好的方法，掌握好手术指证，RLUL为临床治疗输尿管上段结石提供了新选择。
关键词：输尿管上段结石；RLUL；URL；疗效
输尿管结石属于泌尿外科的一种常见病。随着微创技术的发展，后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLUL）在治疗输尿管结石方面起着越来越重要的作用。本文简要探讨RLUL与URL治疗输尿管上段结石的疗效，回顾性分析2010年2月至2013年12月行上述两种手术的患者201例，现将情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
105例采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗，将其作为RLUL组。其中，男58例，女47例；平均年龄约为（38±5.3）岁；平均病程为（40±11）d；结石直径在6-18mm之间。左侧结石71例，右侧结石34例。同期行输尿管镜碎石术96例，将其作为URL组。其中，男47例，女49例；平均年龄约为（39±4.6）岁；平均病程为（39±12）d；结石直径在5-19mm之间。左侧结石56例，右侧结石40例。对比两组的一般资料并未发现有明显差异，P>0.05，因此，有可比性。
1.2手术方法
1.2.1RLUL组 手术流程如下：①全麻，取健侧卧位。②选在腋中线髂嵴上1-2cm切开
皮肤，切口长度为2.0cm，分离肌层，放入自制的气囊，注入600mL气体使气囊扩张[1]。
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③在腋后线与腋前线肋缘下分别放入10mm、5mmtrocar，CO2气腹压力调整到15mmHg左右。④顺腰大肌，利用电钩或超声刀向内上方游离，探查结石段输尿管，并借助抓钳将结石上方输尿管进行固定[2]。如果结石位置与肾盂较近，可以从肾下极内侧寻找输尿管结石。此时，要把肾下极肾周筋膜打开，便于寻找[3]。⑤找到输尿管结石位置后，在结石上方切开输尿管，取出结石；如果输尿管处有息肉可将息肉一并切除；切口长度以能取出结石为准。⑥输尿管内支架管的放置：有64例由输尿管切口将双J管置入；另外41例在术前利用膀胱镜预置双J管到结石下端，当取出结石后把双J管推入肾盂。用4-0可吸收线缝合输尿管切口。
1.2.2URL组本组手术流程如下：①使用硬膜外麻醉，取截石位。②采用F8.0-9.8 Wolf输尿管镜，输尿管镜进入膀胱后，将导丝或输尿管导管插入患侧输尿管；输尿管镜顺导丝或边冲水边进镜，进入输尿管后关小冲水或不冲水，以防结石移位，当到达结石后用钬激光碎石，利用连续脉冲将结石打碎[4]。③碎石过程中出现结石移位问题，让患者取头高脚低位，并可静脉推注呋塞米20mg。
1.3主要指标
根据以下指标对比两种手术的疗效，相关指标为手术成功率、手术时间、术后住院天数、结石清除率、术后并发症发生率等。
1.4统计学分析
本次研究所进行的统计学分析均利用SPSS17.0软件进行，其中，相关计量资料利用t检验，并用（±s）表示。而相关计数资料则通过x2检验。当P
2结果
RLUL组105例患者中， 5例手术不成功，分别是术中出血导致视野模糊2例，输尿管上段结石移至肾盂内3例，5例中转改为开放手术，本组手术成功率为95.24%。URL组96例，有8例手术不成功，主要原因是结石下端输尿管扭曲、狭窄或息肉包裹，造成输尿管镜不能到达结石部位。其中，5例改为RLUL手术，3例改为开放手术。根据表1可知，两组在手术时间、术后住院天数、手术成功率、结石清除率、并发症发生率等方面都有一定的差异，且差异具有统计学意义（P均
表1对比两种手术方式治疗输尿管上段结石的临床疗效（±s）
组别 n(例） 手术时间（min） 手术成功率（%） 术后住院天数（d) 并发症发生率（%） 术后结石清除率（%）
RLUL组 105 64.5±10.2 95.24（100/105) 7.2±0.7 7.62(8/105) 93.5(98/105)
URL组 96 56.7±6.3 82.3(79/96) 5.8±1.2 11.46(11/96) 70.2(67/96)
t值或x2值 6.253 6.281 6.789 20.150 13.022
P值 0.001 0.015 0.001 0.001 0.004
3讨论
在泌尿外科中，输尿管结石属于最常见的泌尿系统结石疾病，约有33%-54[5]。直径较大的结石一般无法自行从体内排出。如果不及时取出结石，时间一长便可能导致同侧肾积水，甚至损坏肾功能。因此，当发现有结石梗阻后必须马上处理。当前，治疗泌尿系结石的方法有多种，包括体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管镜碎石术（URL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）、微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）、开放手术等。其中，输尿管镜钬激光碎石的优点较多，它是由人体自然腔道进入后展开手术的，易操作、创伤不大、易恢复、术中出血少等。但由于输尿管上段结石距输尿管口较远，加大了操作难度。同时，上段输尿管在积水扩张作用下会迂曲成角，更增加了手术难度系数[6]。因此，利用该术式治疗上段输尿管结石将增加并发症的发生率。常见的并发症包括输尿管发生穿孔、漏尿、或输尿管撕脱等。由此可见，它更适合用于输尿管中下段的结石患者。另外，一般输尿管结石所在部位呈漏斗型，在手术过程中极易导致结石移位，进而不得不利用其它方法进行碎石治疗，如改用RLUL法。后腹腔镜手术的优点是能获得与传统开放手术相同的治疗效果，且创伤小、恢复快、并发症少。其常见的并发症以漏尿为主，一般是由于手术初期输尿管缝合技术不成熟引起的[7]。因此，要求医生必须掌握良好的输尿管缝合技术，并采用双J管，这是防止漏尿的重要手段。
两种手术的适应证：（1）输尿管镜下碎石术（URL）：①结石直径小于15mm；②结石分布在L3椎体以下；③结石远端狭窄、迂曲现象并不明显。因此，女性患者或双侧输尿管结石患者可采用该术式治疗。（2）后腹腔镜下输尿管切开取石术（RLUL）：①结石直径超过15mm；②结石坚硬或被息肉包裹；③经ESWL或输尿管镜手术治疗失败的患者;④结石远端比较狭窄[8]。
通过本次研究可见,掌握好手术适应症，RLUL为治疗输尿管上段结石提供了一种新的选择，值得在临床上推广应用。
参考文献
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