风湿性二尖瓣狭窄球囊扩张术后二尖瓣置换术

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【摘要】 目的：探讨风湿性二尖瓣狭窄患者行经皮穿刺二尖瓣球囊成形术(PBMV)术后，二尖瓣再次狭窄或出现关闭不全而行瓣膜置换术（MVR）治疗的临床疗效。方法：我院收治的行经皮穿刺PBMV术后复发二尖瓣狭窄，再行MVR治疗的风湿性二尖瓣狭窄患者12例，其中10例为经皮穿刺PBMV术后恢复良好后，1~5年内复发患者，2例为PBMV术后症状加剧患者，观察12例患者行置换术后临床症状的改善情况。结果：全组术后恢复顺利，无并发症发生，治疗效果满意。结论：二尖瓣狭窄 患者行PBMV后改行瓣膜置换术具有很好的临床疗效。

【关键词】 风湿性心脏病；二尖瓣球囊成形术；二尖瓣再次狭窄；瓣膜置换术

二尖瓣环一肌结构的连续性对维持左心室功能起着重要作用，其破坏，将导致左心室舒张和收缩功能异常[1]。风湿性瓣膜病最容易引起二尖瓣的病变，风湿热的反复发作会造成心内膜，尤其是二尖瓣的心内膜组织的严重损害，主要表现有瓣膜交界融合，瓣叶纤维化增厚，腱索及/或肌纤维化缩短、融合和瓣叶钙化等，严重影响左心室的功能，出现各种严重并发症，如肺动脉高压、心力衰竭、心房颤动、体循环栓塞等，最终导致患者死亡。临床上最有效的治疗方法是施行外科手术，我院对12例行经皮穿刺PBMV治疗后复发二尖瓣再次发生狭窄患者，采用MVR进行治疗，并取得了较好的临床疗效，现具体报告如下。

1 一般临床资料和方法

1.1 一般临床资料 我院收治的行经皮穿刺PBMV术后复发二尖瓣狭窄，再行MVR治疗的风湿性二尖瓣狭窄患者12例，其中，男性7例,女性7例。年龄31―48岁，平均年龄34.2±3.7岁。10例为行PBMV症状改善后复发者，PBMV至瓣膜置换时间1~5年，平均3.2年；2例为术后症状加剧者(急诊手术)。12例患者在行MVR术前超声心动图检查，结果显示：二尖瓣重度返流者2例；二尖瓣再次狭窄者5例，瓣膜开口面积0．6-1．5cm2；二尖瓣狭窄合并关闭不全者3例；二尖瓣狭窄关闭不全合并主动脉瓣关闭不全1例；二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全2例。所有患者均显示有不同程度三尖瓣返流，8例患者合并有心房纤颤，X线胸片心胸比为0．46-0．85，心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级6例，Ⅳ级1例。

1.2 方法 全组病人均气管插管，静脉滴注下麻醉，低温体外循环下行瓣膜置换术，其中2例行二尖瓣、主动脉瓣联合置换术。操作方法：胸骨正中切口，切开心包悬吊，显露心脏，中度低温(25~28℃)下建立体外循环,经升主动脉根部灌注停跳液（2例经冠状动脉开口灌注），同时在心脏表面放置冰屑。经心脏右房切口显露二尖瓣，切除病变二尖瓣,置入相应大小人工心瓣，用2-0Prolene线作间线连续缝合，2例行主动脉瓣联合置换，用亚克线间断缝合。血运阻断时间为42～79min，体外循环时间55～104min。

2 结果

12例患者均取得了较好的疗效，无并发症发生，恢复顺利。术后随访6个月，全部病人均可从事一般的体力劳动，心功能恢复至Ⅰ级8例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。

3 讨论

二尖瓣病变占后天性心脏瓣膜病的50% ～70%，而在风湿性瓣膜病中，该比例更是高达90%以上。瓣膜的纤维化与钙化等破坏性病变是二尖瓣病变患者的典型表现，外科手术是治疗二尖瓣狭窄的有效手段，经皮穿刺PBMV和MVR是目前临床上使用较为广泛的方法，疗效确切。

PBMV是通过球囊扩张，将狭窄的二尖瓣前后交界粘连撕裂开,达到治疗二尖瓣狭窄的目地[2]。由于PBMV无需开胸治疗，对病人损伤小，术后恢复快，疗效确切，有效率可达95%，减少了患者开胸手术的痛楚。故经皮PBMV得到了二尖瓣狭窄患者的亲赖，已成为单纯瓣膜狭窄尤其是二尖瓣狭窄者首先考虑的治疗方法。欧知宏[3]研究得到逐步球囊扩张法行PBMV治疗RHD伴重度钙化的MS是一种安全、有效的方法；金泽宁[4]也得到PBMV具有微创，低风险的特点，适用于瓣膜钙化重、条件差和高危围术期而不适合二尖瓣置换术的老年患者。然而PBMV缺限的缺陷在于无法根治风湿性病变，因此二尖瓣继纤维化、钙化的情况仍然存在，极易引起瓣膜再狭窄或关闭不全；此外，PBMV有其禁忌症，对于有体循环栓塞史及严重心律失常、二尖瓣叶明显变形、瓣下结构严重异常及二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全者均不能采用PBMV治疗，有研究指出二尖瓣钙化严重的病例，若强行扩张，可造成二尖瓣前叶或后叶的撕裂，引起二尖瓣关闭不全，而需再次手术[2]。

MVP适合PBMV治疗无效或者无法治疗的患者，尤其是保留全部二尖瓣后叶及瓣下结构的二尖瓣置换术，可明显降低患者的初期死亡率，疗效确切。我院的研究结果表明，12例风湿性二尖瓣患者行PBMV后改行MVP治疗，均能取得良好的临床疗效，该研究结果与许多研究结果相近。马攀峰[4]得出PBMV术后再次换瓣同单纯瓣膜置换术一样，手术效果满意；梁运宁[5]的研究也得出全组病人术后恢复顺利，无并发症发生。 总之，PBMV治疗二尖瓣狭窄具有创伤轻，痛苦小的优点，且术后再行瓣膜置换术与单纯瓣膜置换术效果一样，所以是二尖瓣狭窄的首先考虑的治疗方法，具有较高的临床推广价值。

参考文献

[1] 焦国庆，肖明第，林雷.保留二尖瓣后瓣叶及瓣下结构的二尖瓣置换术的临床经验[B].上海医学，2008,6（31）:391-393。

[2]潘世伟，胡盛寿.二尖瓣球囊扩张术及其术后瓣膜置换术[J].?中华胸心血管外科杂志,2000,16(4):238。

[3]欧知宏，袁方，石增.成经皮二尖瓣球囊成形术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄47例临床观察[J].中国医师进修杂志，2007，30(16)：141-143。

[4]金泽宁，张金荣，刘文娴. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者球囊扩张术后6个月疗效观察[J].中华老年医学杂志，2004,9（23）:634-637。

[5] 马攀峰，宋先忠. 二尖瓣球囊扩张术后瓣膜置换术[J]. 医学信息手术分册，2008,8（21）：754-755。

[6] 梁运宁，甘耐炎，韦世锋. 二尖瓣球囊扩张术及其术后瓣膜置换术(附10例临床分析)[J]. 广西医学，2003,25（6）:920