经脐入路腹腔镜手术:存在问题与争议
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摘 要 近年来腹壁无瘢痕手术成为微创外科研究热点。与经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)相比，经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery, TUES)具有操作简单、安全及空间定位良好等优点，而且TUES可以带来更好的腹壁美容效果，但同时也增加了手术难度。作者认为取得良好治疗效果是LESS的基本目标，其次才是美观。
中图分类号：R65 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）16-0018-03
The existing problem and debate on transumbilical endoscopic surgery
ZHU Jiang-fan
（Dongfang Hospital, Tongji Univeristy, Shanghai, 200120）
ABSTRACT Recently abdominal wall seamless surgery has become the central issue of the minimally invasive surgery. Comparing with the natural orifice transluminal endoscopic surgery, the transumbilical endoscopic surgery not only has the simply operative, safe and good spatial orientation advantages, but also bring better abdominal wall cosmetic results, however the surgery increases the operation difficulty. The author considers that achieving a good treatment result is the basic target of LESS followed by aesthetics.
KEY WORDS transumbilical endoscopic surgery; transluminal endoscopic surgery;minimally invasive surgery
2004年美国约翰·霍普金斯大学Kalloo发表了经口、经胃置入内镜进入腹腔行腹腔探查和肝活检手术的动物实验报告，提出经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的概念。然而，施行NOTES并非易事。尽管近几年来经过不懈努力，但NOTES仍然未能被广泛接受，离临床实用还有相当长的距离。经脐入路内镜手术（transumbilical endoscopic surgery, TUES）正是在NOTES遇到难以克服的技术困难时得以快速发展。然而作为一项相对较新的技术，TUES亦不可避免存在很多问题有待解决。
1 TUES现状
经脐入路腹腔镜手术，或腹腔镜-内镜单一部位手术（laparo-endoscopic single site, LESS）最早可以追溯到使用带一个器械通道的腹腔镜进行腹腔探查、活检。我国开展较早的此类手术，是用这种腹腔镜进行胸交感神经切断治疗手汗症。1999年Navarra与Piskun即分别报道了经脐入路腹腔镜胆囊切除的临床资料，其基本方法是沿脐下缘置入2只5 mm穿刺套管，经皮穿刺缝合固定胆囊底进行牵引完成手术。笔者于2007年5月用上消化道内镜完成经脐入路内镜肝囊肿开窗引流术，继之进行了经脐入路腹腔镜胆囊、阑尾切除的探索，并提出了TUES作为描述这一技术的术语[1,2]。由于TUES相对于NOTES技术难度低，可以使用外科医师熟悉的直器械进行操作，且同样能达到术后腹壁无可见瘢痕的目的，近年来在临床上得以快速发展。
经脐入路腹腔镜胆囊、阑尾切除，应该被视为TUES研究的初级阶段。随着技术的不断成熟，TUES应用范围迅速扩展。目前文献报道的“高级”TUES手术包括减重手术（胃束缚、转流和胃袖状切除）、胃底折叠术、结直肠切除、疝修补术（TEP、TAPP和切口疝）、脾切除术等。国内作者相继开展了经脐入路腹腔镜肝部分切除术、经脐腹腔镜胃、结肠和胰腺多脏器联合切除、单侧乳晕入路甲状腺切除，以及经脐入路腹腔镜疝修补术（TEP）的尝试。笔者尝试进行了TUES胃部分切除术、肠粘连松解术以及经脐入路腹腔镜腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP）等TUES新技术，并结合TUES技术存在的难题进行了系列研究。建立了用SilsPort行单孔胃内手术的方法，完成了动物实验[3]。标志着我国“高级”TUES技术正在与国外同行同步发展。美国腹腔镜内镜单一部位手术评估委员会（LESSCAR）的共识认为，未来5年中将有50%、甚至80%的传统腹腔镜手术可望用LESS技术完成[4]。从目前发展趋势来看，LESS技术在短短的1-2年中，已经从初期的胆囊切除等基本手术，过渡到能够完成肝、脾、结直肠切除等“高级”手术。故可以认为，LESSCAR这一预期是完全可能实现的。
2 TUES器械操作存在的问题
TUES面临的主要问题是脐部狭小空间周围器械之间相互碰撞导致的外部冲突（external conflict），腹腔内器械之间距离较近而引起的内部冲突（internal conflict），以及由于置入腹腔内的器械与腹腔镜几乎呈平行状态而导致的“三角关系”缺失和视野受限。