脉络膜黑色素瘤伽玛刀治疗的围手术期护理

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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672－3783(2011)08－0209－01

【摘要】立体定向伽玛刀对于脉络膜黑色素瘤具有安全、有效的特点，可作为该病的首选治疗方法之一。本文总结了13例脉络膜黑色素瘤患者伽玛刀治疗术前、术中、术后配合护理及观察体会，并进行了术后随访。本组患者均安全渡过围手术期，经过11~96个月的随访（平均54个月），肿瘤体积缩小8例，不变4例，有效率92.3%。肿瘤体积增大1例。随访期间出现晶状体浑浊和新生血管性青光眼各1例；视力变化：改善4例，不变4例，下降3例，丧失2例。均未见远处转移及其他严重并发症发生。作者认为术前做好患者准备及解释工作，术中与医生密切配合，术后加强并发症护理是脉络膜黑色素瘤围手术期护理的关键。

【关键词】 围手术期护理，眼眶，脉络膜黑色素瘤，伽玛刀

我院自2001年5月至2008年8月对13例脉络膜黑色素瘤患者进行伽玛刀放射外科治疗，均取得有效随访，疗效满意，本文对该组患者伽玛刀治疗的围手术期护理进行了总结，报告如下。

临床资料

1 一般资料:本组11例患者，男性6例，女性7例，年龄20~61岁，中位年龄42岁。经眼底荧光造影、超声、彩色多普勒、CT、MRI检查及眼科肿瘤专家会诊一致确诊为脉络膜黑色素瘤。治疗前全部患眼视力范围为0.04至1.2。术前行胸片、腹部B超及全身检查未见全身转移表现。本组住院2~4天。

2 伽玛刀治疗方法及随访

2.1 定位方法：(1) 局麻下悬吊缝合患侧眼球上、下、内、外直肌肌腱，以防止伽玛刀定位及治疗时眼球运动；(2) 局麻下安装立体定向头架，头架矢状面略向患侧旋转，尽量使病灶接近框架中心；(3) 进行平扫及强化MRI定位，2~3mm层厚无间距连续扫描定位。

2.2 剂量计划：采用Leksell立体定向系统，GammaPlan软件进行剂量计划，利用Leksell 伽玛刀对脉络膜黑色素瘤进行适形照射。均采用4mm准置器，边缘剂量均40Gy，中心剂量80Gy，均以50%等剂量线包绕病灶，等中心数1~8个，平均4.5个。病灶容积37~958.8mm3，平均497.9mm3。照射前堵塞通过瞳孔的射线通道，以减少对晶状体的损伤。术后拆除立体定向头架，拆除固定眼球缝线，以抗生素眼水和（或）眼膏预防感染及外用药物预防头皮固定点感染。

2.3 随访结果： 本组术后随访11~96个月，平均54个月。病人患侧眼球均保留，容貌外观均无明显改变。肿瘤缩小8例，体积不变4例，有效率92.3%。一例肿瘤增大。视力变化：改善4例，不变4例，下降3例，丧失2例。5例术后1周内出现一过性结膜充血，经对症治疗后均消失。术后7个月出现患侧新生血管性青光眼1例；术后1年出现患侧晶状体浑浊1例；未见肿瘤近处蔓延及远处转移、视网膜剥脱、角膜溃疡等严重并发症发生。

护 理

1 术前护理

1.1 心理护理:伽玛刀治疗脉络膜黑色素瘤是近年来新兴的治疗技术［1］，患者和家属对治疗过程及预后不甚了解，精神压力较大，往往容易产生紧张、焦虑、恐惧的心理。个别患者甚至因为存在对于肿瘤性质及视力丧失的顾虑心理。患者既承受着多年来自身疾病所造成的痛苦，非常渴望手术能够成功，减轻病痛，保留眼球，保存视力，同时又对手术是否能够达到目的怀有疑虑。患者对疾病的认识程度和态度直接影响着患者的情绪和心理状态，这就需要护理人员加强护理宣教，用通俗易懂的语言，结合患者的病情和症状深入浅出地讲解有关疾病的知识和伽玛刀治疗的每一个环节，并邀请已治愈或在治疗上取得显著疗效的病人谈自己的切身体会，消除患者的紧张、焦虑、恐惧等负性情绪，使患者由消极被动的状态转变为与疾病作斗争的积极心态。

1.2 术前准备:入院后除对患者做一般入院评估、疾病宣教，常规检查外，由于病灶位于眼球内，仰卧位时由于位置靠前，伽玛角一般要选择40-60°才能达到伽玛刀治疗的要求［1-2］，但伽玛角越小，患者头部后仰幅度越大，病人越感不适，对于颈部较短、活动性差的患者难以长时间坚持治疗。护士可协助患者进行头部后仰术前训练准备，以提高患者治疗时耐受性。术前禁止吸烟，以免刺激气管粘膜，增加分泌物，诱发咳嗽影响定位影像的准确度。为眼球肿胀充血的患者按时点眼药水、涂眼药膏，防止角膜干燥、感染等并发症。

护士参加术前讨论，了解患者病情，手术方案及术中可能出现的意外情况，做到心中有数。术前一日护士到病人床旁向病人介绍治疗过程，教会病人配合方法，术前一日晚协助病人清洁洗头，并用无菌治疗巾包扎。遵医嘱给予病人口服镇静药物以利病人得到充足的休息。术日晨遵医嘱为病人注射术前针，更换病人服内衣宜穿对胸结扣的衣服为宜，避免穿套头衣服，以免术中、术后脱衣时造成不便。

2 术中护理

2.1 安装头架、影像定位的护理配合:护士首先准备好已经高压灭菌后的立体定向头架、颅钉、铺无菌治疗盘（0.9%生理盐水20毫升、2%利多卡因20毫升、一次性注射器一支、无菌纱布、无菌棉球数个）。安装定向头架时应向患者解释注射局麻药的必要性及药物起效时间。帮助患者摆放尽可能舒适，协助医师安装立体定向头架，保证治疗的病灶在头架的有效范围内。整个过程中密切观察病人的生命体征，并向患者告知治疗步骤，，以亲切的言语减轻患者的恐惧感和疑虑，缓解紧张的情绪。一旦发现病人有呼吸脉搏加快、面色苍白、出冷汗，护士应立即告知医生，为病人测量血压、脉搏、做好病情记录同时，嘱病人深呼吸数次，轻声安慰患者，必要时应用药物治疗，待病人症状缓解后再行头架安装。在此过程中护士要握住病人的手用鼓励、肯定的语言进行心理安慰、稳定其情绪。

全程陪同病人作MRI扫描协助医生为病人摆放正确的。护送病人回病房后协助医师测量病人的头围并记录，为病人准备软垫以利病人休息嘱患者保持俯卧位，可适当饮水、进食少量易消化半流质食物。

2.2 伽玛刀治疗过程中的护理配合:正常情况下，为了避免伽玛刀治疗中眼球活动导致病灶定位发生误差，术前行眼球固定是必须的，护士应配合医生向患者讲明固定眼球的必要性和安全性，舒缓患者恐惧心理。固定眼球的方法国内外有所不同，各有特点［2,3］。我们采用内、外、上、下直肌四点固定的方法，其优点是固定点少，容易操作，固定可靠，有利于治疗计划的顺利实施，但对结合膜造成一定损伤。患侧眼球应用无菌敷料覆盖，预防感染。伽玛刀治疗时剂量选择主要依据病变性质、容积、与视神经及眼球关系、视力情况等因素［4-6］。本组选择40Gy边缘剂量进行治疗，视神经及眼球后极处剂量控制在10Gy以内，取得良好疗效，并发症较少。伽玛刀治疗过程中患者需采用较小的伽玛角，即患者头部处于过度后仰状态，易造成患者不能配合治疗，为了解决这个问题，我们自行设计了楔形床垫，治疗时垫置于伽玛刀治疗床上，使患者变为头低脚高状，头部和躯体基本处于同一轴位，减轻了治疗时的不适感。本组伽玛角为45~70°。

3 术后护理:伽玛刀治疗完毕后，协助医生给病人摘除定位头架，并用抗菌止血敷料按压数分钟后用绷带为病人进行加压包扎，拆除头架过程中应注意无菌操作以避免术后发生头皮固定点感染。给予病人口服镇痛药物、点眼药水、涂眼药膏后用无菌敷料覆盖避免患者眼球受伤和眼角膜干燥诱发感染，必要时给与口服抗菌素治疗。协助病人平卧位安静休息。及时观察病人生命体征变化、眼球回缩程度、头部敷料干洁状况。术后第一日清晨拆除头部绷带，协助患者在头皮固定点涂抹碘伏预防感染。出院前向患者交代注意事项，包括：注意保持头皮固定点清洁、定期复查等内容。

结 论

伽玛刀自上个世纪问世以来，应用于大量眼眶病变的治疗［5-6］，为这类疾病提供了新的治疗方法。伽玛刀对于脉络膜黑色素瘤具有较好的治疗效果，安全，并发症较少，已成为脉络膜黑色素瘤的新疗法。通过我们医护密切配合，精心的术前、术中、术后护理为病人创造良好的治疗条件。我们今后的工作中还要不断地完善对这一疾病治疗中护理流程。

参考文献

［1］ 徐德生，刘东，张宜培，等．脉络膜恶性黑色素瘤的伽玛刀治疗［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2005，10(11)：489

［2］ Bogner J, Petersch B, Georg D, et al. A noninvasive eye fixation and computer-aided eye monitoring system for linear accelerator-based stereotactic radiotherapy of uveal melanoma［J］. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003; 56(4):1128

［3］ Martin Z, Klaus K, Rupert M, et al.Local tumor control and morbidity after one to three ractions of stereotactic external beam irradiation for uveal melanoma［J］Radiotherapy and Oncology, 2000 ; 55(2): 135

［4］ Leber KA , Bergloff J , Pendl G. Dose-reponse tolerance of the visual pathways and cranial nerves of the cavernous sinus to stereotactic radiosurgery ［J］ J Neurosurg , 1998 ,88(1) :43

［5］ 徐德生，郑立高，贾强，等．眶内肿瘤伽玛刀放射外科治疗［J］．生物医学工程与临床, 2003, 7(1): 22

［6］ 徐德生，贾强，郑立高，等．眶内及眶颅沟通性肿瘤的伽玛刀放射治疗［J］．立体定向和功能性神经外科杂志, 2005, 18(5): 296

作者单位：300211 天津医科大学第二医院伽玛刀中心