下肢浅静脉曲张手术并发症36例分析
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[摘要] 目的 探讨下肢浅静脉曲张手术并发症的类型及发生原因。方法 总结分析大隐静脉高位结扎抽剥、高位结扎腔内激光闭塞和股静脉瓣膜戴戒几种手术方式，术后发生的并发症包括股静脉损伤、深静脉血栓形成、肺栓塞、腓神经损伤和术后复发几种类型。结果 36例患者共41条下肢浅静脉曲张术后发生并发症，经专科有经验的医师处理后临床治愈，无严重不良后果发生。结论 手术方式的选择与并发症的发生有明显关系，局部和系统的解剖认识、扎实的基本功、严谨认真的工作态度是减少术后并发症的关键。
[关键词] 静脉曲张； 并发症； 复发
[中图分类号] R543.3[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-07-215-01
Analysis of 36 Cases Operative Complication in Lower Limb Varicose
Zhu ZhaohongWang HaiHan WeiMao Zuozhou
(The Hospital of Huaibei, Huaibei, Anhui, 235000)
[Abstract] Objective To explore the types and causes of operation complications in limb varicose. Methods It analyzes the methods of operation including high ligation and stripping, high ligation and endovenous laser, venous external valvuloplasty on the valve of superficial femoral veins and so on. Meanwhile postaloperation complications including femoral venous injury, deep venous thrombosis, pulmonary embolism, tibial nerve injury and recurrent were analyzed. Results 36 cases with 41 limbs had complications and recovered under experienced doctor's treatments. Conclusion Complications are relative to methods of operation. Local and systemic anatomy knowledge, perfect basic technology and rigorous approach are important to reduce complications.
[Keywords] Varicose vein; Complication; Recurrence
下肢浅静脉曲张是一种非常多见的疾病，国内各级各类医院均开展该疾病的治疗，下肢静脉曲张手术方式种类较多，一度被认为是外科年轻医生必须最先掌握的基本技能之一，也是基层医院认为应该开展的最基本的常规手术。由于一是在最基层医院开展，二是大多由年轻医生来进行操作，因此，临床上各种各样的并发症时有发生。总结近年来经基层医院会诊、门诊及住院治疗的浅静脉曲张手术后发生的并发症36例患者共41条下肢，总结报道如下。
1 临床资料 本组36例，男28例，女8例。左下肢24肢，右下肢11肢，双下肢3例6肢。年龄22-72岁。平均46.3岁。
1.1 发生并发症的术式包括:传统的大隐静脉高位结扎抽剥术、近年开展的高位结扎腔内激光闭 塞术以及股静脉瓣膜外戴戒术。
1.2 发生的主要并发症：股静脉损伤3例、深静脉血栓形成4例、肺栓塞2例、腓总神经损伤2例、静脉曲张复发30肢。
1.3 诊断及处理：3例股静脉损伤在手术中明确后急诊予以处理，其余病例均经血管彩超、静脉造影和螺旋CT检查证实后二期治疗。全组病例针对不同的病因进行处理后均效果满意。
2 结果 大隐静脉高位结扎腔内激光闭塞术后仅有5例局部复发，其余并发症均发生于高位结扎抽剥术和股静脉戴戒术后。高位结扎腔内激光闭塞术较其他术式具明显优势[1]。
3 讨论
3.1 股静脉损伤临床发生较少见，一旦发生，较为凶险，处理较困难。本组3例均为男性，身体偏瘦。1例是因为大隐静脉较细，术者误把股静脉作为大隐静脉结扎切断，发现后即行股静脉端端吻合。1例是钳夹隐静脉根部时钳尖戳伤股静脉，涌血后又慌乱钳夹，致损伤进一步扩大，反复几次后一度血压下降休克出现，紧急输血升压后延长切口，上下及分支静脉阻断后以对侧带瓣膜短段大隐静脉移植。第3例是术者于腹股沟切口处辨认不清隐、股静脉，而于窝上缘小切口自下向上插入静脉剥离器，结果误进入股静脉一直到髂静脉，回抽时因静脉瓣膜的原因而不能抽动。后行股静脉上段切开，剪断剥离器，远端向下抽出，近端经旋转改变方向后缓慢退出，再行股静脉缝合修补。本组3例均是由于术者经验不足，对局部解剖认识不清，轻率操作造成，教训深刻。一旦发现误伤应由有经验的医师酌情处理，以免造成严重后果。
3.2 深静脉血栓形成4例均发生于左下肢，均经血管彩超及造影检查证实。2例为左髂静脉压迫Cockett综合征，1例为股静脉瓣膜戴戒术后，1例为体态肥胖活动不便者。Cockett综合征是由于左髂总静脉受右髂总动脉压迫致管腔狭窄而引起的综合症状，术前彩超很难发现，经下肢静脉造影注意排除方能明确[2]。股静脉戴戒术后血栓形成是术中对血管壁的刺激引起血管痉挛，加上静脉环缩后血流缓慢涡流形成所致。因此，静脉曲张术后一定要早期活动，即使主动活动不便也要被动活动，特别是要加强腓肠肌的伸缩锻炼。本组前2例行下腔静脉滤器植入、左髂股静脉取栓、髂静脉受压狭笮段球囊扩张支架植入。后2例行抗凝溶栓怯聚扩容治疗后临床治愈。
3.3 肺动脉栓塞是静脉曲张术后严重并发症 本组2例分别发生于术后第6、12天，均为男性。发生时下肢肿胀不明显，均于晨起后胸闷、气促、大汗，继后胸痛、咳嗽、氮有血丝，轻度呼吸困难，血压变化不明显。考虑为肺栓塞，立即给大流量吸氧、尿激酶50万单位静推、皮下注射低分子肝素等，稳定后行螺旋CT检查，提示右肺上叶小动脉栓塞，积极治疗后病情渐稳定。探讨肺栓塞发生的原因，可能是术后血粘度增高加上卧床活动血流缓慢血栓形成所致。所幸的是栓子较小，栓塞范围不大，否则可能带来致命后果。
3.4 腓总神经损伤2例均发生在乡镇医院，损伤部位在窝下缘偏外侧，局部皮肤上有小切口。均在手术2周后症状体征渐明显，下肢远端皮肤麻木、感觉减退、肌肉萎缩、足背伸不能。经彩超检查定位证实为腓总神经损伤，转上级医院骨科行功能重建。究其原因是由于术者对隐静脉主干及其分支均较表浅的特性及走向未掌握，特别是皮下脂肪较厚者，盲目向深处游离，切口小而深致使神经损伤。
3.5 下肢静脉曲张术后的主要并发征是复发。复发的原因较多，总结起来主要是由于深静脉及小通支瓣膜功能不全未纠正、大隐静脉主干及表浅曲张分支部分残留、深静脉血栓后综合征、Cockett综合征、布加综合征、下肢动静脉畸形等所致。为防止术后复发关键应做到:①仔细询问病史、家族史、发病时间、有无外伤、有无合并疾病等。②详细全面的体检，注意下肢曲张静脉的走行、分布、粗细、溃疡及肿胀情况等。术前要详细标记，避免遗漏。本组5例腔内激光闭塞术后局部复发均是因为术前标记不清而术中遗漏造成。同时要检查会阴胸腹壁有无静脉曲张、肝脾是否肿大、有无腹水等。③超声检查应作为术前常规，注意股静脉及小通支瓣膜的功能、返流的程度，特别是对下肢肿胀明显、溃疡、色素沉着、皮肤增厚、湿疹而浅静脉曲张不明显者必须行下肢静脉造影，以全面了解下肢深浅静脉甚至髂静脉下腔静脉情况。④重视第一次手术的术式选择，全面了解病情、明确诊断。正确的术式、规范的操作是避免术后复发的关键。有报道，约1/4的复发与首次手术的术式选择有关。⑤严谨科学，决不能轻视甚至疏忽大意。要熟悉局部和系统的解剖特点，重视基本功练习。现代研究已经表明，单纯性浅静脉曲张发生率很低，大多情况下是由于深静脉因各种原因造成的血流回流障碍或逆流所致，因此单纯满足于浅静脉的处理而忽略深静脉病变的诊治就可能导致术后必然复发的结果。
参考文献
[1] Min RJ Zimmet SE,et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein[J].J Vasc Interv Radiol, 2010,12:1167-1171.
[2] 李维敏,黄英,陆信武,等.髂静脉压迫综合征的外科和介入治疗[J].血管外科,2009,5(2):13-15.