糖尿病酮症酸中毒并发肺血栓栓塞1例诊治体会
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)并发肺血栓栓塞(PTE)是内科急症中危重而棘手的问题,死亡率高。给予恰当的治疗,对进一步降低病死率具有重要意义。现将本科成功救治的1例总结报告如下。
1 资料与方法
患者女,53岁。因多饮、多尿7年,加重伴呕吐、呼吸困难1 d入院。患者7年前出现多饮、多尿、口干,经测血糖、尿糖检查确诊为2型糖尿病并口服二甲双胍治疗,但未规律用药、未严格控制饮食及监测血糖。1 d前症状加重,伴恶心、呕吐多次,呼吸困难并进行性加重。查体:P 115次/min,R 30次/min,BP 130/80 mm Hg。皮肤干燥,口唇紫绀,双下肺呼吸音低,上腹部轻压痛。血糖:32.2 mmol/L。尿常规:蛋白(+)、酮体(+++)、尿糖(++++)。血气pH:6.9、PaO2:59 mm Hg 、PaCO2:20 mm Hg。心肌坏死标志物无明显异常。心电图:V1-V3导联T波倒置,完全性右束支阻滞。D-二聚体:1200 μg/L。纤维蛋白原:6.0 g/L。超声心动图:右心室增大、肺动脉高压。CT 增强扫描:右下肺栓塞。诊断为:1.2型糖尿病 酮症酸中毒2.肺血栓栓塞。
2 治疗与转归
给予补充血容量、降糖、纠酸,尿激酶溶检完成后,给予低分子肝素、华法令抗凝。经治疗2 d呼吸困难消失,3 d酮症消失,血糖控制稳定。继续巩固治疗2周余,好转出院。
3 讨论
DKA时机体内环境的紊乱,血液流变状态已有明显异常,存在不同程度的高黏、高浓、高聚、高凝状态[1]。DKA并发PTE比率为6%~10%,分析原因:①既往糖尿病控制不理想,并发血管损伤,形成动脉硬化或血管狭窄的基础;②血糖升高导致葡萄糖、血脂、蛋白质代谢紊乱,血液流变性变化致血黏滞性增高;③DKA时脱水、血浆外渗、血液浓缩而增加血液黏稠度。血容量不足,导致血液流速变慢;④其他:凝血机制增强、纤溶功能异常、血小板功能异常、血管内皮损伤及功能缺陷等都容易导致血栓形成。
由于PTE的临床症状不典型,易误诊、漏诊,常需借助一些辅助检查。其中D-二聚体是一个有用的指标[2],可作为常规检查。CT增强扫描对PTE确诊率在90%以上,对可疑者,可先行此检查。还可借助血气分析、心电图、超声心动图、纤维蛋白原、血脂、血小板等检查协助诊断,必要时行肺动脉造影检查。PTE的治疗要高度个体化,根据栓塞的具体情况,选择抗凝或溶栓治疗。若能及时确诊,无禁忌证,特别是对大面积PTE早期溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,降低肺动脉压,改善右室功能,降低病死率和复发率。DKA并发PTE的转归取决于早期诊断和及时治疗,在临床上要引起高度重视。
参 考 文 献
[1] 张荣霞,黄杰,关宏.糖尿病合并冠心病病人的血液流变性检测结果分析.微循环学杂志,2000,10(1):37.
[2] 胡大一,郭丹杰.急性肺栓塞诊断与治疗指南科学技术出版社,2001:10.