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漫谈中医的治疗学(二)

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扶正与祛邪

正与邪,也是一个相互对立的概念。正,即“正气”,也称“真气”,是生命机能的总称,包括人体正常的生理功能及维持健康、抵抗致病因素的侵害和修复肌体损伤的能力;邪,即“邪气”、或称“病邪”,是各种致病因素的总称。

疾病的发生、发展与变化、预后,主要取决于正、邪双方力量的对比。正胜则邪却,病向愈;正衰邪进则病加重,预后差。故中医学最为重视正气的作用,强调“正气存内,邪不可干”。当然,重视正气在发病和治疗中的作用,并不排除邪气在疾病发生、发展中的重要影响。因为,在一定条件下,邪气对疾病的发生和发展、预后,也会起到主要作用。因此《内经》也特别强调要“避其毒气”,“虚邪贼风,避之有时”。基于对发病机理的上述认识,形成了治疗疾病的一个基本原则,就是扶助正气,祛除邪气,以改变正邪双方的力量对比,使疾病向痊愈的方向转化。

扶助正气的治则,主要用于各种虚证,即所谓“虚则补之”。但虚有气、血、阴、阳之虚,故举凡益气、养血、填精、滋阴、温阳等治法,都属于扶正治则的范畴;而祛除邪气的治则,主要用于各种实证,即所谓“实则泻之”。但实证有停痰、积饮、气聚、血瘀、热结、寒凝等不同,故举凡发汗、涌吐、攻下、消导、温饮、化痰、理气、活血、散寒、清热、祛湿等,都属于祛邪的治则。

需要强调的是,扶正的具体方法不仅仅是药物治疗,也还需配合其他的措施。因为人体正气的强弱,除先天因素外,还取决于体质因素、精神因素、生活环境及营养、锻炼等情况。体质因素虽然与先天的禀赋有关,但后天的调养、锻炼等,也一定程度影响体质的强弱;至于人体的精神状态,也能通过对脏腑气血功能活动的影响,进而影响到人体正气的强弱。因此,扶助正气的措施,在服用药物的同时,还需辅以对病人的饮食宜忌、生活起居、体育锻炼等方面的指导。

这里还必须指出的是,扶正或祛邪法在单独运用时,扶正,只能在单纯正虚而无外邪的情况下运用;祛邪,则是在单纯有邪而正气不虚的情况下方能运用。同时还要注意,扶正不宜大剂骤补,宜缓缓图功。并且在补药中应加用流通之品,如补中益气汤中加陈皮,就是这个意思。在祛邪时要中病即止,不宜反复应用,所谓“无使过之,以伤其正”。

单纯虚证或单纯实证的情况在临床并不多见,而虚实相兼的证候较为常见。在此种情况下,就需扶正与祛邪同时使用,一般称之为“攻补兼施”。但虚实相兼的证候又有以虚为主,或以实为主的不同,因而在运用攻补兼施的治法时,要分清虚实的主次,以决定攻、补的主次。一般说来,以正虚较为急重的,应以扶正为主,兼顾祛邪。例如,脾肾阳虚,水湿内聚所致的水肿(如慢性肾炎),就要以温肾健脾为主,兼予渗湿利水的治法,常用“真武汤”方加减。药如附子、肉桂、巴戟等温肾助阳;茯苓、白术、车前子等健脾利水,加芍药以敛阴柔肝并有行气利水之功。反之,以邪实为主而正虚不甚的证候,应以祛邪为主,兼顾正虚。例如,由于肝肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢所致的眩晕耳鸣、颜面潮红、烦躁易怒等病症的,就要采用平肝潜阳,清火熄风的治法,一般多选用“天麻钩藤饮”方加减治疗。方中以天麻、钩藤、石决明平肝熄风;栀子、黄芩清肝泻火;牛膝、益母草活血利水;寄生、杜仲滋补肝肾等,从而体现了以祛邪为主,扶正为辅的治疗法则。

在虚实夹杂的证候中,有时还要依据正邪双方各自的急重情况,决定扶正祛邪的孰先孰后:或先扶正后祛邪,或先祛邪后扶正。如正气过于虚弱者,由于不能耐受攻伐,虽兼有邪气也要先予扶正,待正气有所恢复再祛邪。此时若扶正祛邪兼顾,则正气更伤,邪反难去,即所谓“贼去城空”;反之,若邪气太盛,正虽虚但尚能耐受攻伐,此时若兼顾扶正反会助邪之势,则应以祛邪为先,然后扶正。举例说:肝硬化腹水(臌胀)病人,表现出疲乏无力、食欲不振、尿少便秘、脉沉细弱等症状者,属于脾胃虚弱,水湿停滞的虚实夹杂证候,但因病程较短,正气尚未过度消耗,治疗就要以逐水攻邪为先,使邪去正安,然后再疏肝理脾,培补正气,以防腹水再起;但若病程延久,腹部胀满膨大,肢冷水肿,倦怠无力,畏寒喜暖,食少便溏,小便不利,脉细弱无力者,则是脾肾阳虚,正气损耗,正不胜邪之证,治疗宜先温补脾肾,扶正为先,方如理中汤合济生肾气丸加减,待正有所恢复再转而祛邪为主。此时扶正是为攻邪做准备。

总之,祛邪与扶正的运用,应通常达变,灵活掌握,视具体情况而选择不同的用法。

1.薛××,女,52岁。

自诉右胁阵发性疼痛向背部放射已5天,伴发热(体温39℃)、胸闷、胃口不好、大便秘结、小便赤热。5年来类似疼痛时有发作,西医诊断为“胆囊炎”。按脉弦滑数,视苔黄厚腻。

辨证为肝胆湿热,治以疏泄肝胆,清热利湿法。处方:柴胡9克,黄芩9克,川楝子9克,元胡索6克,广郁金9克,生山栀6克,大黄6克(后下),厚朴6克,瓜蒌皮15克,木通9克,碧玉散15克(包煎)。

上方服l剂症状轻减,服4剂痛止,发热退净。

按:本例为实热证,多因饮食所伤,湿热内生,阻于肝胆,络脉不畅所致。治疗原则是祛邪通络,采用疏泄肝胆,清热利湿法。方中柴胡、川楝、元胡、郁金、蒌皮等疏泄肝胆;黄芩、栀子、大黄、木通、碧玉散等清利湿热。药证合拍,故而效捷。

2.李××,男,49岁。

半年来失眠多梦,伴有头晕眼花、耳鸣、健忘、咽干喜凉饮、胸中时有热感、腰膝无力、便干溲黄,舌红无苔,脉弦细数等症。

辨证:阴虚火旺。治法:滋阴清热,养心安神。处方:熟地黄、生地黄各15克。女贞子、旱莲草各15克,沙参、麦冬各15克,茯神、泽泻各9克,丹皮、竹叶各6克,炒枣仁15克。

上方连续服用15剂,夜寐得酣,诸症缓解。病人要求服丸药,遂以六味地黄丸合天王补心丹加减化裁,为制丸药方贰料,以资巩固。

按:本例之阴虚包括心阴及肝肾阴虚;火旺则包心、肝火旺。心阴虚、心火旺,心神不安,故失眠多梦;腰膝酸软无力、头晕耳鸣、健忘,则是肝肾阴虚、肝火旺。由于阴虚火旺,故有胸中热、咽干喜凉饮、便干溲黄、舌红无苔等症。其证候特点属虚实兼夹、虚证为主者,故在治疗上以扶正为主兼予祛邪,采用滋阴清热、养心安神之法。如生、熟地、沙参、麦冬、女贞、旱莲草等皆是养阴滋肝肾之品;竹叶、丹皮清火;茯神、枣仁养心安神。后期所制之丸药方,则重点在滋阴扶正为主。