顽痰咳嗽都“滚”开

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【医案选录】

刑部主政杨星臣，宁乡人，与余为前后同年，喘咳廿余年。每咳甚，或至晕绝不醒。医药不啻百数，而终罔获效。在星槎侍御处谈及其病，喟然长叹，忧形于色。余问君服何药，星翁云：“医家皆谓余好内阴亏，所服药皆滋补剂。年近五旬，不敢强辩，然心窃非之。”余问：“君发嗽时，面赤气急否？”曰：实有之，不自知也。次早星翁即来求予诊视，因诊其右寸关脉坚凝而滑，几乎搏指，余则平平。乃曰：滑者痰象也，坚凝者，痰结也，见于寸关部之间，盖顽痰结于肺胃之管。肺为清道，胃为浊道，两道为痰所壅，故甚则晕厥也。此病非汤剂可疗，非礞石滚痰丸下之不可。星翁曰：歧黄家畏礞石如砒毒，何可入口？余曰：然则先贤留此方，为毒人耶？君试服之，如误，当甘庸医杀人之罪。星翁见余言确有定见，乃市三钱服之，卧后觉胸膈烦扰，欲吐不吐，不移时，中脘漉漉，解下黑秽数碗，倦而归寝，爽适异常，至晓而若失矣。急驱车揖余，谢曰：“奇哉！奇哉！君有胆有识，三钱药去数十年之病，孙思邈之神奇，不是过也。诸医谓余阴亏，抱此不白之冤久矣，得君并雪是耻，感铭何既？”至今函札往来，犹时时道谢也。

――摘自清代医家王《醉花窗医案》

【白话医案】

担任刑部主政的杨星臣是宁乡人，和王大夫先后在相同的甲子年科考中试。他患有咳喘不适二十余年。每次咳喘发作，症状都比较严重，有时甚至出现晕厥，不省人事。多年来，他求医用药无数，但始终没有收到疗效。

一次，他在星槎侍御的家向王大夫谈起自己的病，深深感慨而长叹，满脸充满忧虑的神色。王大夫询问杨先生服用了哪些药物，杨先生答道：“大夫们都说我房劳过度，亏虚，所给予的方药都是滋阴补益方剂。我已快五十岁了，也不好意思去争辩，但内心知道情况并非这样。”王大夫问：“您咳喘发作时，是否有面赤、呼吸急促的表现呢？”杨先生回答：“肯定有，只是我自己既往没有觉察。”

第二天一早，杨先生就赶过来求王大夫为自己详细诊治。脉诊提示，杨先生右寸关脉滑利有力，搏动应指明显，其余部分则平缓。王大夫说道：“滑脉提示有痰；脉搏有力，提示痰凝；这样的脉象见于寸关部之间，应该就是顽痰结聚于肺胃之间。肺为清气宣降的枢纽，胃是水谷腐熟通降的渠道，两个部位均有痰壅结，故病重时会出现。此疾病并非汤药可治疗，一定要投用礞石滚痰丸治疗。”

杨先生说：“中医家都像惧怕砒霜那样畏惧使用礞石，怎能随便入口呢？”王大夫道：“难道既往杰出的医家留下这个方是为了毒害人吗？您尽管放心服用，如果出现差错，我愿承担庸医杀人的罪名。”

杨先生见他言辞有着确切的理据，于是到药店买了三钱（15克）丸药服用。服药后平卧，自觉胸膈躁动不安，恶心欲呕，片刻后，胃脘部辘辘鸣叫，排黑便，量约几大碗之多。便后他感疲倦就寝，熟睡安稳，到清晨才醒过来。起床后，杨先生立即乘马车赶往王大夫住处，作揖答谢。他激动地说：“实在太神奇了！您有胆量也有学问，三钱重的药物就能把我二十多年的顽疾治好，你就如同药王孙思邈那样高明。各个大夫都说我是阴虚不足，我蒙受这个不白之冤已经太久了，幸好得您帮我洗刷这个耻辱，您的大德永远让我铭记在心中。”后来两人书信往来，杨先生仍然不时表达着谢意。

【医案分析】

中医理论认为：“肺主气，司呼吸。”故呼吸疾病多与肺相关。另有“肾主纳气”，久病多致体虚，病变及肾。肺肾同病，若调补不当，或起居失常，使虚羸日甚，病情易反复，缠绵难愈。

本案中的杨先生罹患咳喘疾病二十余年，症状反复发作。既往施治的大夫们没有很好地结合舌脉，孤立地以病史和常理去诊断，误以杨先生房劳失节，肾气亏虚，肾不纳气而致病。投补益的方药，病情却未见好转。后王大夫根据杨先生发作时面赤、喘急的表现，初步考虑疾病以实证为主要表现。

杨先生的脉诊提示：寸关部位皆为搏动明显的滑脉（中医脉诊其中一种表现：往来滑利，如盘走珠）。在中医脉诊学中，寸关部位对应人体的中上焦，而滑脉多主痰湿之症，又因为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，故结合病史、症状、脉诊等综合判断，王大夫认为，杨先生的病性为本虚标实，目前以实证为主要矛盾表现。病变部位主要以肺及脾胃为主，而致病的产物就是：痰。痰是人体津液代谢失常的产物，质黏稠，若久积化火，痰热互结，便难以清除。既往大夫们所用方药多以滋阴补益为法，由于滋阴类药物多质重滋腻，易碍脾运之余，更易留寇于内，故使痰邪难祛除，症状反复难愈。考虑病程日久，要除老顽痰，必须使用重药。王大夫使用了重降泻浊的礞石滚痰丸，使邪有出路，且药力峻猛，顽痰能有效彻底根治。三钱多重的药物就使杨先生的病情得到有效改善。

【药方分析】

“礞石滚痰丸”出自《丹溪心法》，方子由大黄、黄芩、煅礞石、沉香四药组成，具有泻火逐痰的功效，专用于治疗实热顽痰之证。

由于实热与顽痰互结，则积久胶固，留滞脏腑经络，非一般祛痰药所能除，需用峻猛之品，故方子中以煅礞石为君，取其猛悍重坠之性，坠痰下气，攻逐陈积伏匿的老痰。

大黄为臣，苦寒降泻，荡涤实热，以开痰火下行之路，使痰积恶物从大肠而出。所以，我们可见病案中杨先生服药后，排了大量的黑色大便，痰邪随粪便而清，症状也得到了缓解。

黄芩善清上焦热，消成痰之因，并助大黄泄火下行，使火降则痰降，热去浊消。

沉香沉降下行，为诸药先导，以加强坠痰之力。四药相合，泄火逐痰之力甚猛，可使实热老痰迅速荡除。【110971】"