呼吸机相关性肺炎的发病机制及其护理研究

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[摘要] 在重症监护病房（ICU）随着呼吸机机械通气治疗呼吸衰竭的广泛应用，呼吸机相关性肺炎（VAP）已成为一个重要问题。由于机械通气（MV）的患者病情严重，免疫功能低下，侵入性医疗手段应用的增加，引起院内感染的可能性增大。VAP是机械通气治疗过程中的一种常见并发症。笔者立足国内的医疗现状，深入分析了目前呼吸机相关性肺炎的发病机制，提出了一些有效的护理措施。

[关键词] 呼吸机相关性肺炎；护理；机械通气

[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）05（b）-144-02

多数研究表明，在接受机械通气的ICU患者中，肺炎的发生率明显升高。国内报道，机械通气患者有54.64%发生VAP，肺炎发生率约为未应用机械通气支持患者的3～21倍。国外报道，约有8%~28%的ICU患者感染VAP。对于MV患者，VAP是第一位的感染性并发症，VAP发生率可达到78%，一旦出现肺炎，病死率可增加2~10倍。VAP患者的死亡率可高达71%。

1呼吸机相关性肺炎的发病机制

VAP发病机制主要包括：定植于口咽部病原体的误吸；胃内细菌经食管、咽部移行至下呼吸道；致病菌通过呼吸机管道内冷凝水、湿化器、被污染的吸痰管、气管湿化溶液、气管导管外呼吸道分泌物和侵袭性检查，如纤维支气管镜等直接进入下呼吸道和肺部所致；经血液致病菌进入下呼吸道和肺部。近年来的研究发现，患者声门下区气管内导管（ETTs）气囊上方积液是细菌繁殖的重要场所。当我们定期将气囊放气时，这些感染性分泌物便很容易进入下呼吸道引起肺部感染。

整个MV过程中都存在感染VAP的危险，所以在MV期间气道护理对预防VAP非常重要。护理人工通气的患者时从肺脏到呼吸机连接的每个部位和环节都应当注意。感染的发生是由于机体抵抗力、病菌数量、毒力不均衡造成的。通气的机械装置打破了呼吸道抵御感染的自然屏障，另外，并存的急性慢性疾病影响机体对感染的反应。一般来说，细菌毒力和机体防御能力是不可变的，但是我们可以通过改变细菌数量来预防VAP的发生。

诸多研究认为，口咽部和（或）胃受污染分泌物的误吸仍然是最重要的致病因素。大多数VAP的致病菌多为口咽部的细菌。Johanson等报道213例ICU患者中，口咽部有定植菌者VAP发生率为23%；相反口咽部无定植菌者VAP发生率为3.3%。应用随机对照试验研究发现，采用针对VAP相关致病菌的口腔护理措施有效地减少了VAP的发生率，由对照组的23%减少到10%。有研究显示，约有10%的健康人口咽部有革兰氏阴性杆菌定居，而住院后和应激状态时可显著增加细菌的定居。30%～40%的普通患者入院后48 h内即有细菌定居，而危重患者则达70%～75%。革兰氏阴性杆菌在口咽部或气管支气管的定植是通过与宿主的上皮细胞粘附开始的。一旦细菌的定植发生，若肺部正常清除机制的障碍引起口咽部菌群的误吸，即可导致肺部感染的发生。对于危重患者，误吸是普遍存在的现象，惟一不同的是误吸的量或程度的差异。气管插管或气管切开的患者，由于口咽部与下呼吸道的黏膜屏障作用受到损害，使口咽部致病菌下移进入下呼吸道而导致VAP的发生。通过对牙齿、口腔的清洁可明显减少口咽部细菌定植，对吸入性肺炎有预防作用。吸引口咽部分泌物可避免气管插管患者慢性吸入分泌物。

由口咽部到气道下段的污染的分泌物是VAP的一个主要发生机制。插气管导管的患者，分泌物积存在导管气囊上方，可能沿着导管周围渗漏进入下呼吸道。声门下分泌物引流（SSD）就是为了减少这个过程。

2呼吸机相关性肺炎的护理方法

临床上仍以常规护理（如湿化、半卧位、常规口腔护理等）为主，针对VAP发生途径和微生物病原学而采取的对因护理措施的研究甚少。下面简述一下目前主要的常规护理方法。

2.1加强ICU病房管理

机械通气患儿气管插管后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤空气的作用，外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而引发感染。因此切断外源性传播途径很重要。ICU要有严格的管理制度，严格控制人员流动，减少、缩短探视时间，实行无人陪伴管理；病房坚持每日开窗通风4～6次，每次30 min；每日紫外线照射，用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床位等。每月进行封闭消毒1次。每两周进行空气培养1次，控制细菌数低于200 cfu/m3。工作人员进入ICU内要换鞋、换工作服、戴口罩、洗手等，各种操作要严格遵守操作规定。

2.2合理的卧位

VAP的发病机制被普遍认为是咽喉部物质及细菌误吸入气管、支气管、肺组织。近年来强调胃内细菌的逆向定植和胃液碱化的重要性[3]。平卧位及保持平卧位时间延长是引起误吸的最危险因素，取半卧位可以防止误吸，明显降低胃内细菌的逆向定植。所以应对无卧位禁忌证的机械通气患儿尽量取半卧位护理，从而降低VAP的发生概率。

2.3口腔护理

用洗必泰作为病人口腔护理的消毒液防治VAP被证明是非常有效的，要求每4~6小时1次，每天3~5次。

目前，国内同行一致认为加强护理是降低VAP发生的关键因素之一。笔者认为，应在针对VAP发生相关机制的主要环节，应用口泰口腔护理溶液进行口腔护理并采用科学有效的冲洗；应用间断声门下吸引来减少声门下细菌储存。通过以上护理措施来减少MV患者口咽部细菌定植，切断VAP发生的重要内源性途径；同时辅以其他预防护理措施，减少VAP的发生，从而探讨适合临床的有效预防VAP的口咽部护理方案，提升临床护理工作质量。

[参考文献]

[1]王育珊，慕德林．实用急救医学[M].吉林：吉林大学出版社，1999.362.

[2]余加林.机械通气相关性感染研究进展[J].国外医学儿科分册，1998，25（1）：10.

[3]刘静.呼吸机相关性肺炎的常见因素及护理[J].中国误诊学杂志，2003，5（3）：795.

（收稿日期：2008-04-12）