跟骨钢板内固定治疗有移位的跟骨关节内骨折

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关键词：跟骨关节内骨折治疗骨折固定术临床研究

中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0238-02

跟骨骨折是足部比较常见的损伤，它常发生于坠落伤和交通事故伤，约占全身骨折的2％，占足部骨折的60％左右，其中约75％骨折波及跟距关节面。跟骨关节外骨折预后较好，而移位的跟骨关节内骨折的治疗比较棘手，效果不尽如人意，部分患者留有疼痛和严重的功能障碍，致残率高达30％[1]。我们自2008年8月以来，对19例有移位的跟骨关节内骨折患者采用切开复位钢板内固定治疗，取得了较满意的疗效。现总结报告如下。

1临床资料

本组19例，男16例，女3例。年龄25～65岁，平均40.23岁。高处坠落伤17例，砸伤1例，车祸伤1例。术前均行X线侧、轴位片及CT扫描，按Sanders分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例，Ⅳ型6例。伤后12小时内手术者3例，7～15天手术者16例。

2治疗方法

2.1 手术方法

患者侧卧位，患侧向上，采用足跟外侧“L”形切口，切开皮肤与皮下组织直达跟骨外侧壁骨膜，将腓肠神经与腓骨长短肌腱留在皮瓣内，不需要游离，如显露困难时可将肌腱从腱鞘内游离，显露整个跟骨外侧壁、距下后关节及跟骨关节。将外侧壁骨折块掀开，如外侧壁没有骨折则开一小骨窗，可见沉入跟骨体内的后关节面，用血管钳将后关节面撬起，同时用手自两侧挤压跟骨，恢复跟骨的宽度及高度（Bohler角）和长度（Gissane）角，对于复位后有骨缺损者常规植骨，用克氏针将已复位的骨折块临时固定以维持复位，复位后行X光机拍片，位置满意后，选择合适的钢板，将钢板塑形，使之与跟骨外侧面贴切，钢板的前部螺钉固定方向朝向内侧载距突，其他螺钉依次固定内外侧壁骨折块、粗隆部及后关节面骨折块。

2.2 术后处理

术后患肢置于布朗氏架上，以利肿胀消退，常规使用抗生素5～8天，术后48小时内拔除引流管，对于切口渗血较多的患者应勤换药，保持其切口干燥，局部肿胀较重的患者给予静滴甘露醇、口服活血化瘀、消肿止痛中药，术后3天进行足踝关节的功能锻炼，3周拆线，术后12周负重行走。

3治疗结果

本组19例，术后X线片示，骨折解剖复位14例，关节面相差1～2mm者3例，关节面相差＞2mm者2例。术后切口皮缘坏死1例，1例切口部分裂开，经换药后全部愈合。无切口感染及钢板螺钉松动等并发症。经6个月～2年，平均13个月随访，骨折均愈合。按跟骨关节内骨折评分标准[2]进行评定，优13例，良5例，可1例。优良率90.5％。

4讨论

跟骨关节内骨折的治疗目前仍然是难题，选择何种合适的治疗方法至今尚无标准，主要原因在于无论采用何种治疗都会发生一些并发症。非手术治疗常发生创伤性关节炎、慢性疼痛和关节僵硬，长期肿胀，而手术治疗会发生切口裂开、皮瓣坏死、感染、腓肠神经损伤等并发症。近些年，对跟骨生物力学认识的不断提高，目前一般认为对无明显移位的关节内骨折可采用非手术治疗。但对于有移位的跟骨关节内骨折，非手术治疗无法较好地恢复跟骨的形态及关节面的平整性，常会发生骨折畸形愈合、足弓塌陷、后足力线异常、关节僵直、跟腓撞击和创伤性关节炎等并发症，严重影响足的行走功能[3]。所以目前切开复位内固定已经成为治疗跟骨关节内骨折的首选方法。

跟骨骨折复位时应以恢复跟骨的整个解剖形态为目的，后关节面应尽可能准确复位。由于Bohler角及Gissane角常被用于评估跟骨骨折治疗效果的重要指标，当跟骨骨折造成整个后关节面分离塌陷时，常导致Bohler角减小、消失甚至为负值，而Gissane角往往增大，因此术中应注意使下沉的后关节面复位，恢复其Bohler角及Gissane角。Sanders等[4]认为术后Bohler角及Gissane角小于正常5°的患者，其术后功能基本上能得以恢复。Lin等[6]发现跟骨骨折后病残的病例中，很多与骨折后所致跟骨宽度的增加未得到纠正有关，特别是外踝下方膨出的骨片，常引起腓骨肌腱的慢性腱鞘炎。因此术中复位抬高后关节面的同时应挤压向外膨出的骨折块，使跟骨的宽度恢复。距下后关节面无论在总面积还是总接触面积上均占距下关节面的2/3左右。因此，跟骨骨折恢复塌陷的后关节面极其重要。术中Broder位和轴位拍片有助于观察后关节面的复位情况。如果距下关节面粉碎严重不能解剖复位时，可早期行距下关节融合术或将主要骨块固定，恢复跟骨大体形状，为二期融合手术打基础。

跟骨骨折切开复位内固定，最常见的并发症就是切口裂开，皮瓣坏死，切口不愈合，严重者可造成钢板外露、继发感染等。术中操作要循环微创原则，切开皮肤软组织时应锐性切开到跟骨表面，甚至凿下少许骨皮质，皮肤切口应避免切成锐角，避免过多的皮下剥离与过度地牵拉以保护皮瓣的血液循环，否则可能出现切口处皮肤坏死。跟骨为松质骨，术后渗血较多，应常规放置引流，如果术后切口渗血时间较长，有时需延长引流管放置时间。对于肿胀较重的患者给予对症消肿，我们在临床中常以活血止痛汤加减，既可促进肿胀的消退，也有利于伤口的愈合。拆线时间一般在术后3周，以防止过早拆线而致伤口裂开。

总之，我们认为，对有移位的关节内骨折，只要足部软组织状况和全身情况允许，应首选切开复位内固定。我们相信随着微创技术（如经皮撬拨复位内固定、小切口微创钢板内固定术）的逐步发展和应用，跟骨骨折的诊断和治疗水平将会有所提高。

参考文献

[1] Heppenstall RB.Fracture treatment and Healing[M].Philadelphia:WB-saunders company,1980,860～868.

[2] 张铁良,于建华.跟骨关节内骨折治疗[J].中华骨科杂志,2000,20(2):118～119.

[3] 俞光荣.跟骨骨折临床研究若干问题[J].同济大学学报:医学版,2005,26(1):1～3.

[4] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 dispalced intraarticular calcaneal fractures:Results using a prognostic computed tomography scan classification.Clin Prthop,1993,(290):87.

[5] Lin EV,Leung plications of intraarticular calcaneal fractures.Clin Orthop,2001,(391):7～16.

[6] 汤荣光,盛为,戴克戎.距下关节接触特征及其临床意义[J].中华骨科杂志,1999,19(8):486.