电切镜在经皮肾镜术中的止血运用

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【摘要】目的：探讨电切镜在经皮肾镜碎石术中止血作用。方法：总结分析2011年5月至2012年6月在631例经皮肾镜碎石术中32例出血较多病例，应用电切镜铲状电极对术中出血创面进行止血的临床资料。结果：术后仍常规留置双J管，有12例术中止血满意，不留肾造瘘管，术后均无早期或迟发性大出血，12例术后第一天便无肉眼血尿，术后3天内所有病例均达到无明显肉眼血尿，12例术后第2天拔管，第3天出院，8例术后第3天拔管，第4天出院。结论：电切镜在经皮肾镜术中的止血效果好，可明显减少术后出血量及缩短无肉眼血尿时间，缩短住院日，可减少病人的二次手术率，并可术后不留置肾造瘘管，减轻病人痛苦和经济负担。

【关键词】电切镜；经皮肾镜术；止血

【中图分类号】R104.45 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0514-01

我们应用电切镜的铲状汽化电极对经皮肾镜术中出血创面进行止血，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组选2011年5月至2012年6月在631例经皮肾镜术中出血明显32例，入选标准：术中冲洗速度在500ml/min下仍为较红血性液情况下考虑有较大出血，其中男性19例，女性13例，年龄21-68岁，平均47.4岁，为肾内单发或多发结石，轻至中度积水，最大肾盂肾盏分离4.2cm，术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置，术前所有病例总肾功能正常，中段尿细菌培养阴性，术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常。

1.2 手术方法

所有病例均采用斜仰卧位，男性采用硬膜外+腰麻，女性采用硬膜外麻醉，常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，扩张至27F穿刺通道，利用F12.5经皮肾镜行钬激光碎石或F20 WOLF经皮肾镜行钬激光或第四代EMS超声碎石，所选病例均为碎石中或碎石后在冲洗速度在500ml/min下仍为较红血性液情况下考虑有较大出血，此时，留置安全导丝，通过工作通道置入F25.6ACMI电切镜用铲状汽化电极，冲洗液改用电切液，持续高压冲洗保持视野清晰，先检查肾实质通道创面，此处为穿刺通道，肾实质血管较丰富，最易出血，多数病人出血点在此创面中， 再找肾盏颈处，术中寻找结石摆动易撕裂盏颈，找到出血点，将铲状电极压住出血点后起动电凝止血（功率在100W），若这两个区域止血后仍有出血，可再查找集合系统内碎石区域，对出血点进行止血，直至冲洗液变清或微红为止，若有结石残留继续手术，若经肾镜及B超和术前CT、KUB+IVP比对后，无明显结石残留，常规留置双J管及肾造瘘管，有12例病人术毕，观察1-3分钟后，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红，术中明确无结石残留，置入双J管后，不留肾造瘘管。

2 结果

术后均无早期或迟发性大出血，12例术后第一天便无肉眼血尿，2天拔管，3天出院，其它术后3天内所有均达到无明显肉眼血尿，3天拔管，4天出院。所有病例均于术后第一天拔除尿管，术后KUB检查，无明显较大残留结石，6例有1-3个直径小于0.5cm的小碎片残留，出院后至术后1个月拔双J管所有病倒均无迟发性出血。

3 讨论

目前，经皮肾镜术因创伤小，恢复快，已成为治疗肾结石的首选方法，但是，术中术后大出血或反复出血仍是术者较为常见且较头痛的并发症，有时病人不得不中止手术，增加病人二次手术率，增加住院时间及住院费用，目前多数医生仍采用夹闭肾造瘘管增加肾内压力方法进行止血，对于较大血管破裂出血，此方法较为被动，有时效果差，甚至有些病人需进行高选择性肾动脉栓塞或开放性肾切除，PCNL术中出血难以避免，常见原因 [1]：1、术中建立工作通道时损伤肾实质动静脉；2、碎石中工作鞘摆动过大对肾实质或盏颈撕裂造成肾内动静脉损伤；3、术中碎石器械损伤肾窦或肾实质血管； 4、结石在高压冲洗下对肾盂粘膜的损伤。

目前经皮肾手术中术后均无很好的止血方法，术中一般出血不影响术野清晰情况下可继续手术，对手术过程及病人一般不会造成太大影响，但如果较大出血必然造成视野清晰度下降，会导导致：1、造成寻找结石困难，使结石残留，导致病人需二次手术；2、寻找结石困难，使手术时间延长，病人失血量加大，视野不清晰，要加大冲洗压力，加快失血，大量失血严重时会危及患者生命。3、大量出血，手术野不清，常迫使术者中止手术，使病人需再次期手术，增加病人的住院时间及费用；4、同时因加快冲洗液速度使肾内压加大会增加肾实质穿刺通道再撕裂危险，加剧出血，同时会使冲洗液外渗增多，易使病人出现胸腹水，会使术后并发症增加。

目前对于术中较大出血，一般做法是中止手术，留置肾造瘘管，使肾内压增大，进行压迫止血，大部分病例可用这方法进行止血，并于1周后创面不出血情况下再次手术，虽然病人通过再次手术完成治疗，但增加了病人的住院日和治疗费用；同时若有较大血管损伤时或肾积水较严重，肾内压力不易压迫止血，会造成创面不易止血，出现无法止血或反复出血，需要进行介入栓塞[2]，无介入条件的医院甚至要进行开放手术止血及肾切除。

Jou[3]等手术后用电切镜普通电极对肾实质通道进行止血，取得了良好的效果，甚至止血彻底的病例可不留肾造瘘管，我们本组病人也有12例术中止血满意，术毕观察1-3分钟后，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红，不留肾造瘘管；因为经皮肾镜通道的组织创面与前列腺电切创面有似性，而电切镜的铲状电极在前列腺创面中止血效果良好，电切液可被人体吸收，不会造成严重影响，我们用这种方法进行术中止血，目前效果好，止血彻底，甚至可不留肾造瘘管，术后病人切口疼痛轻，我们在术中体会到：1、对于出血点用铲状电极接触出血点即可，使尽压迫出血点进行电凝时会出现组织切割，不易止血的出血点，可于出血点前后来回电凝进行止血；2、先找肾实质通道创面出血点，因为大多病人出血来源于肾实质通道创面，与穿刺直接损伤及术中寻找结石摆动扩张鞘造成肾实质撕裂有关；再寻找进行碎石过的肾盏颈，进镜及寻找结石摆动扩张鞘会造成盏颈撕裂；我们术中发现，较大出血点多数在这两处，若这两个区域止血后仍有出血，可再查找集合系统内碎石区域的出血点。

目前国内有邱剑光用[4]Gyrus等离子柱状电极进行经皮肾镜术中止血，国外也有人用80W钬激光、铥激光进行经皮肾镜术中止血，取得良好效果，但由于等离子电切镜、80W钬激光、铥激光价格昂贵，在开展经皮肾镜的很多医院无法配置，而电切镜较为普及，我们认为更合适推广。

参考文献

[1] 姜福金，马松，王洪兵，等，微创经皮肾镜取石术出血并发症防治。中国内镜杂志.2008，14（12）：1287-1290.

[2] 袁源湖，刘佛林，邹晓峰等.超选择性肾功能栓塞治疗微创经皮肾镜取石术后出血（附5例报告），江西医药，2007，42（11）：973-975.

[3] Jou YC， Cheng MC， Lin CT， et al. Nephrostomy tube-free perculta-neous nephrolithotomy for paeients with large stones and staghoun stoes .J Urol，2006，67（1）：30-34

[4] 邱剑光，张晓阳等， Gyrus等离子柱状电极应用于经皮肾镜术中穿刺通道主动止血的临床研究.中华腔镜泌尿外科杂志.2010 4（1）12-14.