开颅重症患者在ICU监护的护理体会
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1 临床资料
本组62例，男41例、女21例，年龄5～70岁，其中属重度颅脑损伤8例、脑出血12例、脑肿瘤42例。62例均在气管插管静脉复合麻下施行手术，术毕直接返ICU。术后继发性出血致脑疝3例，中枢性呼吸衰竭5例，并发上消化道出血4例，腹泻6例，死亡8例。本组病例全部采用美国MEC-509+多参数心电监护仪持续监测，其中机械通气8例，(均采用国产KTH-3型多功能呼吸机辅助呼吸)。62例在ICU的时间，最短6h，最长20d。
2 监护的体会
2.1 严格执行消毒隔离制度。病室保持安静整洁安全，光线宜暗淡，避免强光照射，保持室内温度在20～22℃，湿度40%～60%，每日开窗通风2次，每次15～30min以保持空气新鲜；各种仪器定期清洁消毒，护理病人时做好手卫生，操作前后要洗手，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
2.2 意识状态与瞳孔的监护。手术完毕进入ICU后，应随时注意神态与瞳孔变化。因麻醉尚未消除，可通过观察患者的意识、瞳孔、神经反射来估计病人麻醉深度。如瞳孔缩小呼之不应与浅反射消失，表示麻醉程度尚深，短时间内不会苏醒，须严密观察。如果麻醉苏醒延长[1]，应设专人加强监护，警惕并发症发生。
2.3 生命体症的监护。①严密监测呼吸频率、节律及幅度变化，如发现呼吸35次/分，应立即报告值班医生。必要时可立即使用呼吸机辅助呼吸或应用呼吸兴奋剂，以改善呼吸。②注意体温变化。体温不升，要作好保温措施。对术后高热持续不退者，应及时行冬眠低温疗法，以控制体温在32～35℃之间，达冬眠效果。③术后血压偏高者应及时使用降压药，避免颅内再出血，一般可选用利血平、尼莫通或硝普钠等药物。对血压忽高忽低者，应加强观察，以免影响机体组织，特别是脑灌注而出现并发症。④术后心率>120以上者，在排除缺氧、高热、血容量不足、切口疼痛等原因外，要警惕心衰的发生。
2.4 持续血氧饱和度(SPO2)的监测。SPO2的监测可以判断是否因痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。还可根据SPO2的高低，及时调节氧气流量和氧气浓度，使患者缺氧得到及时纠正，避免发生低氧血症或氧中毒。为了保持正常SPO2防止缺氧，应准备好吸痰机和掌握好吸痰时机，根据血液生化分析指标及SPO2监测值调节氧量及保持呼吸道通畅，故能有效减少脑水肿、代酸、呼吸道感染、肾功不全等并发症。
2.5 呼吸功能的监护。①及时清除口、鼻腔分泌物或血液。有胃反流时，侧头并不断吸引反流物达全部清除为止，以防止吸入性肺炎。②对术后24h仍持续昏迷或有明显呼吸障碍缺氧者，主张早期行气管切开，气管切开后应作定时大排痰和随时小吸痰。大排痰，每天4次，即向气管内注气道冲洗液3～5mL后，用力拍打胸背部，然后再改变吸痰；小吸痰，即气道有痰液仓咳时随时吸引，防止仓咳而加重颅内压。排痰前后应注意听诊肺部呼吸音的对比，以判断其吸痰的效果。③对机械通气的患者，要加强气道湿化[2]，定时向气管插管内注入气道冲洗夜3～5mL。气道冲洗液应在患者吸气时注入，使痰液变稀而易排出。定时测定血气分析，以便及时调整通气参数，避免酸碱失衡。④气管置管或气管切开有下呼吸道感染者其常见菌是革兰氏阴性菌[3]，因此，应予2%碳酸氢钠溶液清洗口腔每天2次，然后用盐水擦洗。本组气管切开10例，机械通气8例，因气道湿化理想，故切口无感染；5例中枢性呼衰患者在意识障碍期未发生呼吸道严重感染及阻塞，促进了病情恢复。
2.6 肾功能的监护。①每日应准确记录尿量及尿比重，并注意用药后尿的改变，如发现无其它原因可以解释的尿量减少或血尿，即可认为是甘露醇肾损害早期，应立即停药，行肾区局部热敷、按摩[4]。如24h尿量>4000mL者，应警惕尿崩症发生，注意观察血钾变化，及时补钾，以维持水、电解质和酸碱平衡。②留置尿管者，予0.1%新洁尔灭擦洗尿道口、会阴每天2次，必要时行膀胱冲洗，严格无菌操作，整个引洗装置注意保持封闭状态，减少泌尿系感染。
2.7 消化功能的监护。主要是观察和防治应激性溃疡的发生和腹泻。本组4例并发应激性溃疡，表现为突发呕血与黑便，甚至失血性休克，应立即行输血与冰盐水加去甲肾上腺素从胃管内反复冲洗，使胃粘膜血管收缩达到止血；另加用止血药和洛赛克注射，3d后胃出血才得以控制。本组有6例患者出现腹泻经应用收敛止泻药和黄连素治愈。
3 总结
开颅手术后，许多病人由于病情危重仍会处于昏迷状态，昏迷病人常见是褥疮、肺部感染、角膜炎、尿路感染。其中，最常见的比较难预防的是肺部感染，故呼吸道管理尤为重要，术后昏迷的病人，常因痰液粘稠不易吸出，或者舌后坠，喉头水肿影响呼吸，须进行气管切开，然后进行气切护理。吸痰时应选择壁管光滑和富有弹性的吸痰管。褥疮的预防应保持床铺清洁干燥，定是翻身，按摩受压部位，供给营养丰富的食物。
参考文献
[1] 陈秀华.全麻术后病人在麻醉恢复室的观察及护理.实用护理杂志，1994，10(12)：12～13
[2] 杨小梅.麻醉术后icu病人机械通气的监测与护理.实用护理杂志，1996，12(4)：161
[3] 王枢群,等主编.医院感染.重庆：科学技术出版社，1993.10：496
[4] 曹作华.脑卒中患者MOF特点及护理.中华护理杂志，1995，30(2)：7