急性冠脉综合征PCI治疗联合应用盐酸替罗非班对围手术期转归的影响

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【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】1005-2720（2013）04-0019-02【摘要】目的：探讨在急性冠脉综合征（ACS）患者病程中常规治疗联合应用盐酸替罗非班对心肌组织水平再灌注与围pci术期严重心脏不良事件（MACE）的影响。方法：2010-2011年间15例在急诊或择期PCI术前具有形成血栓的高危因素或PCI术时发现慢血流现象或血栓的ACS患者，在术前、术中或术后应用盐酸替罗非班，按推荐剂量经外周静脉或冠脉内直接注入药物，观察15-20min后相关血管的血栓征象、血栓负荷、TIMI分级情况、术后MACE及出血并发症等。结果：15例ACS患者，男性13例，女性2例，年岭44-75岁，起病时间在数小时至数天。全部患者术中即刻造影均未见有明显的新发血栓形成，原有新鲜血栓消失，肇事血管前向血流由TIMI 0-2级恢复至TIMI3级。术后15例患者术后一般情况稳定，症状明显改善或消失，住院期间未发生MACE与出血并发症。结论：对ACS介入治疗围手术期存有靶血管高危因素存在〔如慢血流、血栓等征象）的患者，经冠脉或外周静脉应用盐酸替罗非班有助于改善心肌组织再灌注水乎，减少围手术期血栓并发症所致的MACE发生。

【关键词】急性冠脉综合征；经皮冠状动脉血管成形术；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮杭剂经皮冠状动脉介人治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病的有效方法之一，但其对冠状动脉内富含血栓或不稳定性斑块的病变有增加血栓脱落和远端微循环栓塞的危险，甚至易于局部血小板聚集和血栓形成[1]。故对由不稳定斑块破裂所导致的急性冠脉综合征（ACS）患者仅应用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗有时可能不足以达到预防血栓形成的效果。目前，已有临床研究[2]显示阿昔单抗用于直接PCI术可不同程度降低严重心脏不良事件（MACE）的发生。本研究于PCI围术期应用血小板搪蛋白Ⅱb/Ⅲa受体

拮抗剂盐酸替罗非班，探讨其对PCI围术期MACE与血栓并发症的影响。

1资料与方法

1.1研究对象：2010-2011年收住入大连市中心医院的ACS患者15例，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）10例、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）2例、不稳定型心绞痛（UA）3例。15例患者中，男性10例、女性5例，年龄为44-75岁，起病时间从数小时至数天。患者入院后如无禁忌，均常规应用阿司匹林（100mg/d），氯吡格雷（75mg/d），低分子肝素， β受体阻滞剂，他汀类，硝酸酯类药物、ACEI或ARB类药物等。急诊PCI术者，给予负荷剂量（术前口服阿司匹林300mg，氯吡格雷600 mg）抗血小板治疗，术中常规应用肝素抗凝。

1.2用药指征：患者存在以下任一情况时即予以应用盐酸替罗非班：① 造影显示为发生血栓事件高危者，靶血管存在斑块破裂或血栓负荷过重（如弥漫性病变等）；②术中发现血栓或慢血流现象；③PCI术中靶血管串联植入多枚支架或1枚长支架或术后，靶血管TIMI血流仍

1.3观察指标：（1）术中：相关血管的血栓征象、血栓负荷及TIMI分级；（2）术后MACE，包括死亡、心肌梗死、靶血管失败（target vessel failure）、心功能不全加重、心源性休克、再灌注心律失常等；（3）出血并发症：如颅内出血、消化道出血及局部血肿等

2结果

2.1患者的一般临床资料、冠状动脉病变及PCI情况：15例患者中男性10例，女性5例，年龄在61.21±11.84岁。包括STEMI 10例、NSTEM1 2例、UA 3例。其中高血压病6例（40%），糖尿病3例（20%），高脂血症7例（47%），吸烟4例（27%），有家族史1例（7%），有吸烟史4例（27%）；左室射血分数为0.61士0.12。冠脉造影过程中发现靶病变狭窄程度91. 93±7. 68，单支/双支/三支病变为11/4/0，左主干/左前降支/回旋支/右冠为1/5/3/6，TIMI血流在3级的有7例（47%）。15例均顺利完成PCI术，支架释放压力12.33±129 atm，支架长度25.35±6.23mm，支架直径3.01±0.34mm，15例患者共植入支架17枚。全部患者中，有8例患者于PCI术中出现靶血管慢血流或无复流征象，TIMI血流0-2级，于术中即给予应用盐酸替罗非班，方法为：先经冠状动脉3min内推注替罗非班10ug/kg，然后以0.10-0.15ug/kg/min，的速度静滴维待，直至术后36h，7例患者虽然术中靶血管血流TIMI为3级，但因为单支靶血管内植入多枚支架或1枚长支架，故在术后开始应用替罗非班.均经外周静脉以0. 10ug/kg/min静滴维待36h。

2.215例患者PCI手术均顺利，支架释放满意，无残余狭窄：全部患者在用替罗非班15-20 min后复查造影显示原有新鲜血栓消失、未见有新发血栓形成、肇事血管血流TIMI分级由0-2级恢复至3级。全部15例患者术后一般情况稳定，症状明显改善或消失.生命体征平稳，未见前述各种MACE发生。

2.3出血并发症 全部患者在住院期间均未出现出血并发症。

3讨论

盐酸替罗非班作为一种非肽类的血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，通过阻止纤维蛋白原与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，可竞争性地阻滞导致血小板聚集的最后共同通路，防止血小板血栓形成及缺血终点事件的发生[3]。近年来有关研究[4]表明， Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可使早期行介人治疗的ACS患者受益，从而可改善心肌组织再灌注水平，减少心肌损伤，降低MACE发生率，改善长期预后。本研究结果显示，8例经冠状动脉内应用推荐剂量替罗非班的患者，用药后复查造影显示相关血管TIMI血流由0-2级达到3级，提示冠状动脉慢血流或无复流、心肌灌注水平均得到明显改善；另外7例经外周静脉应用盐酸替罗非班的患者也同样获得更好的冠状动脉血流TIMI分级，术后病情更稳定，无MACE发生。

本组病例观察结果显示，对ACS患者在围PCI术期靶血管有发生慢血流、血栓形成因素的高危患者，经冠脉或外周静脉应用盐酸替罗非班有助于改善心肌组织再灌注水平，减少围手术期血栓并发症所致的MACE发生，同时并未增加出血事件的发生。提示其联合PCI治疗ACS患者可能成为安全、有效的冠状动脉再灌注方法，值得进一步大规模临床应用研究。

参考文献

[1]严卫，王齐兵.姜燕飞等 急性冠状动脉综合征致病危险因素分析[J].中国临床医学，2004，11（4）：478-480

[2]Montalestrot G， Barragan P， Wittenberg U， et al. For the ADMIRAL Investigators Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction[J]. N Eng J Med，2001，344：1895-1903

[3]Uyarel H， Uzunlar B， Unal Dayi S. et al Efeet of tirofihan Therapy on ST segment resolution and clinical outcomes in patients with ST segment elevated acute myocardial infarcion undergoing primary angioplasty[J].Cardiology 2006， 105（3）： 168-175

[4]Crouch MA，Nappi JM .Cheang KI.Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor Inhibitors in percutaneous coronary intervention and acute Coronary syndrome[J].Ann Pharmacother 2003，37；860-875